医院环境卫生学监测制度流程及要求

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1、为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求： 一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真 实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因 分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格 率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样

2、试管、培养皿的供应，并每 月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符 合要求的，有权拒绝出示报告结果。六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展 随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影 响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。七、各科室（部门）监测时间具体安排重点科室（部门）：（1）1、11类科室及相关科室手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二

3、科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w等。监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）普通科室（部门）：II、III、W类科室及相关科室外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、 妇二科2w、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室1w、外科3w、注射 室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室 2w监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）注：有*号的月份加紫外线强度监测。八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，

4、详见附件。附件：1空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。采样方法1）布点方法；室内面积W30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室 内面积30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁Im处。2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9CM）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m， 采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min,盖好立即送检。3）检测方法：将送检的平板置37C温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。（2）结果判定I类区域：细菌总数Wl0cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；II类区域：细菌总数W200cfu/m3,未检出

5、致病菌为消毒合格；III类区域：细菌总数W500cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格。 注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。 2物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。采样方法：用5cmX5cmd标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积三100cm2，连续采样4 个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次， 并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内， 立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。（2）结果判定1、11类区域：细菌总数W5CFU

6、/cm 3并未检出致病菌为消毒合格。III类区域：细菌总数W10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。W类区域：细菌总数W15CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏3手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。（1）米样方法1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指 根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30 cm3），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触 部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。2）结果判定1、11类区域工作人员：细菌总数W5C

7、FU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单抱 菌为消毒合格。III类区域工作人员：细菌总数10CFU/cm 3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。W类区域工作人员：细菌总数15CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链 球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。4压力蒸汽灭菌效果监测方法化学监测法1）化学指示卡（管）监测方法：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管（卡）放人每一待 灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管（卡），根据其颜色及性状的改变判断是否达到 灭

8、菌条件。2）化学指示胶带监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其 颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。3）结果判定：检测时，所放置的指示管（卡）的性状或颜色均变至规定的条件，可认为该包灭菌合格。4）注意事项：监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用。（2）生物监测法1）指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953或SSIK31株），菌片含菌量为 5.0X105-5.0x106cfu/片，在 121C0.5C条件下，D 值为 13-1.9min，杀灭时间（KT 值）Wl9min，存 活时间（ST值）为3.9min。2）培养基：试验用培养基为溴甲

9、酚紫蛋白胨水培养基。3）检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装人灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。 灭菌柜室内,排气口上方放置一个标准试验包（由3件平纹长袖手术衣， 4块小手术巾， 2块中手术 巾, 1块大手术中，30块10cmx10cm8层纱布敷料包裹成25cmX30cmx30cm大小）。手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒（22cmx13cmx6cm）代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片 放于中心部位的两只灭菌试管内（试管口用灭菌牛皮纸包封），将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器 底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气贮物盒中的指示菌片，投人溴甲 酚紫蛋白胨水培养基中

10、，经56C培养7天（自含式生物指示物按说明书执行），观察培养基颜色变化。 检测时设阴性对照和阳性对照。（4）结果判定：每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌 片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。（5）注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。5紫外线消毒效果的监测（1）紫外线灯管辐照度值的测定1）检测方法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为254nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯 下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。2）结果判定：普通30w。直管型紫外线灯，新灯辐照强度9

11、0Uw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐 照强度70Uw/cm2对为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度180Uw/cm2行为合格。3）注意事项：测定时电压220v 土 5v，温度20 一 25C，相对湿度60%，紫外线辐照计必须在计量 部门检定的有效期内使用。6医疗器械灭菌效果的监测采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。常规监测1）检测方法：用无菌的方法将拟检缝合针、针头、手术刀片等小件医疗器械各5支，分别投人5ml 的无茵洗脱液中；注射器则取5副在5ml无菌肉汤中分别抽吸5次；手术钳、镊子等大的医疗器 械在无菌操作下取2份以上用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂擦采样，并将棉拭子投入5ml无

12、菌 洗脱液中。将采样管用力振打80次，用无菌吸管吸取lml待检样品放于灭菌平皿内，加人已熔化 的45C-48C的营养琼脂15-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置37C温箱培养48h，计数菌落 数。2）结果判定：平板上无菌生长为灭菌合格。3）注意事项：若消毒因子为化学消毒剂时，采样液中应加人相应中和剂。7消毒液的监测（1）常用消毒液有效成分测定1）有效氯含量测定配制2mol/L硫酸、10%碘化钾与0.5%淀粉等溶液。配制并标定0.1mol/L硫代硫酸钠标准溶液。 对液体含氯消毒剂，吸取0.1ml放容量瓶中，加蒸馏水至刻度，混匀。对固体含氯消毒剂，称取 1g（精确至0.001g），置研钵研磨后

13、以蒸馏水溶解，转人100ml容量瓶中（溶水中无残渣者可免研磨）。 称量杯及研钵需用蒸馏水洗3次，洗液全部转人容量瓶。向100ml碘量瓶中加2mol/L硫酸10ml，10%碘化钾溶液10ml和混匀的消毒剂稀释液10.0ml。此 时，溶液出现棕色。盖上盖并振摇混匀后加蒸馏水数满于碘量瓶盖缘，置暗处5min.打开盖，让盖 缘蒸馏水流人瓶内。用硫代硫酸钠标准溶液（装于25ml滴定管中）滴定游离碘；边滴边摇匀。待溶 液呈淡黄色时加人0.5%淀粉溶液10滴，溶液立即变蓝色。继续滴定至蓝色消失，记录用去的硫代 硫酸钠溶液总量。重复测3次，取3次平均值进行以下计算。因lmol/L硫代硫酸钠标准溶液lml相当于

14、0.03545g有效氯，故可按下式计算有效氯含量：有效氯含量二 CXVX0.03545/WX 100%C为硫代硫酸钠标准溶液物质的量浓度（M OL/L）V为滴定用去硫代硫酸钠标准溶液毫升数;w为碘量 瓶中所含消毒剂原药克数（液体消毒剂则为毫升数）、 2）有效碘含量的测定配制0.5%淀粉溶液。备36%醋酸溶液。配制并标定0.1moL/L硫代硫酸钠标准溶液。向ltolnl碘量瓶中精确加含碘消毒剂样液50ml及醋酸1滴。用0.led/L硫代硫酸钠标准溶液滴定（通 常用 25ML 滴定管，若预计有效碘浓度5%时用 50ml 滴定管），边滴边摇匀。待溶液呈淡黄色时加 人 0.5%淀粉溶液 10 滴（溶液

15、立即变蓝色），继续滴定至蓝色消失，记录用去的硫代硫酸钠溶液总量。 重复测 3 次，取 3 次平均值进行以下计算。由于lmol/L硫代硫酸钠标准溶液lml相当于0.1269g有效碘，故可按下式计算有效碘含量：有效碘含量=CXVX0.1269/WX100%” “” “wc为硫代硫酸钠标准溶液物质的量浓度（mol/L）v为满定用去硫代硫酸钠标准溶液毫升数;W为碘量精心整理 瓶中所含消毒剂原药克数（液体消毒剂则为毫升数）3）戊二醛（C5h8O2。）含量的测定配制6.5%三已醇胺溶液、0.04%澳酚蓝乙醇溶液与盐酸羟胺中性溶液（17.5g盐酸羟胺加蒸馏水75ml 溶解，并加异丙醇稀释至500ml，摇匀。加0.04%澳酚蓝乙醇溶液15rnl,用6.5%三乙醇胺溶液滴 定至溶液显蓝绿色）。配制并标定 0.25mol/L 硫酸标准溶液。取戊二醛消毒剂样液10.0ml（非消毒浓度的浓溶液需用50ml容量瓶稀释后取样）置250ml碘量瓶中， 精确加6.5%三乙醇胺溶液20.0ml与盐酸羟胺中性溶液0.25ml,摇匀。静量反应lh 后,用0.25mol/L 硫酸标准溶液滴定。待溶液显蓝绿色，记录硫酸溶液用量。同时，以不含戊二醇的三乙醇胺、盐酸 羟胺中性溶液重复上述操作（空白对照）。重复测3次，取3次的平均值进行以下计算。由于lmol/L硫酸标准溶液