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1、放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表圭寸面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打V。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于
2、籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（X刀）治疗立体定向（丫刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗口其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗口核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断丫相机影像诊断核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断丫相机影像诊断介入放射学口DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断丫骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目其他影
3、像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月曰射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(
4、Bq)活度测量日期放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断宁市南湖医院宁市南湖医院医疗机构（申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表圭寸面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打V。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工
5、作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。医疗机,、亠r1=i.负责人刘湖构名称南宁帀南湖医院地址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许放射治疗立体定向（X刀）治疗钴-60机治疗可项目立体定向（丫刀）治疗后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗质子治疗敷贴治疗中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目核医学PET影像诊断丫骨密度测量CT-PET影像诊断籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗丫相机影像诊
6、断其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断所申报的内容愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。单位（盖早）2007年4月10日法定代表人签字：（法人亲笔签名）申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中:附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位2007年4月10日射线装置，金r装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所放射治疗模拟定位机HMD-I中国核动力研究设计院05830KW300mA125KV放疗科医用电
7、子直线加速器KB1800北京咼能大恒加速器技术有限公司C0048MX,69、12、16、18MeV放疗科口腔X射线机IRIX70法国爱德公司1343570KV8mA口腔科数字减影血管造影X线机IntegrisCV12荷兰飞利浦公司90221400(18493019)125KV800mA放射科X线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CTSOMATONEMOTIC)N德国西门子公司01647S04130KV240mA放射科移动式X射线机POLYMOBILH(SR100/20)德国西门子公司20891015(IP4564100XO381,S4080S16L)110KV30mA放射科遥控X射线透视机DHX
8、S02上海天仁医疗设备有限公司200-174110KV200mA放射科数字化X线DF成像摄影系统DIGITALDIAGNOSTDR/VS荷兰飞利浦公司0602069(ON:300113704,SN:007312)125KV800mA放射科非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（b4u作场所131i治疗液态1.48x10102.368x1011核医学科125诊断液态61.48x1087.4x10核医学科放免室89Sr治疗液态1.11x1088.88x109核医学科工作场所级别（个数）甲级(0)乙级(2)丙级(0)密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家r严在场所90Sr-90Y101.486x101993.6.7中国原子能科学研究院亥医学科137Cs2.82x1062002.6.9中国原子能科学研究院核医学科编号装置名称型号生产厂家放射源(盘在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期2在场所1钻60远距离治疗机GWXJ80中国核动力研究设计院60Co1.59X10142000.3.28放疗科2钻60后装腔内治疗机GZP6中国核动力研究设计院60Co4.3X10112001.7.8放疗科
