医务科专项检查记录

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1、月份检查时间检查科室检查人员上月问题效果评价督导检查内容1、患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.12、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6.2.13、保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.14、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用 口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。3.2.1.1 3.2.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的 落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能 知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：1、医患沟通中未提及替代诊疗方案。2

2、、有些需要患者签字的文书不是患者本人签字，但没有签 署授权委托书。3、使用自费药品或高值药品、耗材的，未签署相关知情同 意书。4、有些医患沟通记录或知情同意书虽然有患者签字，但是 访问患者或家属时发现，患者或家属并不十分了解相关情 况，说明沟通工作并没有充分做到位。5患者不知晓相关疾病康复指导情况6住院病室未做到男、女患者分开；重症医学科为重患者 在更换衣服、翻身时未做到隐私保护；7个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确；个别 医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其 合并症、预后讲明；8. 个别医护人员存在非紧急情况下执行口头医嘱，口头医 嘱下达后护士未复述，医嘱与执行时间对应

3、不准确.9. 口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部 分医生下达口头医嘱时，语速过快、吐字不清、药物名称使 用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。原因分析1、法律意识谈薄，责任心不强。2、科主任不重视。3、职能部门监管不力。4、对医嘱制度及流程掌握不透彻整改措施1.各临床医师严格按照我院相关制度、规氾来开展工作， 切实做好医患沟通，将知情同意及授权委托等工作落实到 实处，对每一位病人都要提供替代诊疗方案以供选择。有 手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液 制口口、贝重药口口、耗材等情况必须要签署知情同意书。如 非患者本人签字，一定要签署授权委托书。以上工作一定 要认真去

4、做，务必让患者充分理解后再签字。2合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开；3.非紧急情况下，禁止下达或执行口头医嘱.月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服 务流程执行情况。2.4.1.12、急诊会诊落实情况3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等） 入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。2.4.2.24、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重 患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。2.4.2.15、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。2.4.3.1 2.4.4.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科

5、室能较好的完成留观、入院、出院、 转院、转科制度，包括对没有空床或医疗设施有限时的处 理、双向转诊的落实、急诊患者入院制度的落实、出院患 者健康教育的落实及转科、转诊交接制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本 上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进 行。但是通过检查，我们也发现存在一些问题：1、个别急诊患者入院前未及时联系科室病房值班医师。2、转科、转诊交接记录未及时完成。3、个别出院病人健康教育的书写记录不完善4、有时科室无空床，未在患者入院前告知。5、一例转科前与病史和体格检查所提示的辅助检查不完善6、入院前初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通不详细。7

6、、患者住院期间请假离院协调不到位。整改措施1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行 相关内容的培训；2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的 能力。4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；5、患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治 医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属 承担责任，并签责任书。6、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.1.12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3.2.3.13、手术部位识别标示相

7、关制度与流程。3.3.2.14、患者参加医疗安全活动。3.10.1.13.10.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的 落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能 知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：1. 术前小结及术前讨论内容简单，字迹潦草较多，书写欠 规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等 方面。2. 个别手术存在未认真核杳执行者就已签字的情况。3. 部分涉及多侧、多重结构、多面部位手术，未做手术部 位识别标示.4. 左右肢体，左右部位标记工作不够完善。如时间、方法 错误；5

8、. 医生忘记部位标记；病区护士忘记检杳是否标记。手术 护士和病房护士查对力度不够6. 手术患者进入手术室前，缺少与患者或家属共同确认及 核对患者基本信息.7. 临床科室与辅检科室危急值登记时间不一致，病程记录 偶有漏处置记录，个别医生不能及时书写危急值处理记 录。整改措施1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手 术效果，除手术操作必须正确外,手术前、中、后二个阶段 都应该有完善的处理。从总体重要性来讲，完善的围手术期 处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期 处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才 能确保手术的成功，否则，很可能出现手术成功而效果欠佳 乃至治疗

9、失败的结局。越来越多的临床实践证明，合理的围 手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书 写基本规范等法律法规及围手术期管理制度。进一 步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 规的内容和要求，严格执行各种规定。3. 严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书 写。病历应保持字迹清楚、工整，内容充实。上级医师应 在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中 签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。4. 凡未标记和标记错误的病人通知医生标记；5. 医生积极与患者沟通或与患

10、者家属交谈杳对，进行病人 姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位确认.6. 定期召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机 值管理进行协商，解决落实碰到的困难,作好会议记录，保 障危急值报告流程的通畅。7. 质检部门定期到临床、检验、检查科室检查危急值报告 制度的落实执行情况，发现问题及时反馈相关科室进行整 改。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、患者安全目标落实情况。4.2.4.22、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.13、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执 行落实情况。4.5.2.1。4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、 会诊时限、会诊

11、记录书与要求执仃洛实情况。4.5.4.15、随访工作落实情况。4.5.5.1检查结果及问题缺陷原因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的 落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能 知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1. 部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识 不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对 患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主 动参与医疗安全的积极性不高。2. 医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、 含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结 果不予书写或书

12、写不全。少数医生对发生病情变化或术后 病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及 时，缺乏重视。少数科室对病例归档前审核不严，出现住 院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情况发生。3. 会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别 字、标点错误和“拷贝式”书写；会诊后对会诊医师意见 没有加以分析；会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未 写明请哪个科室会诊；会诊申请单会诊目的书写不明确；4随访不及时，随访病人不完全，随访信息漏填，随访方式 单一，随访内容简单.5.各临床科室没有制定科内临床诊疗指南及规范，临床医 生未严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南； 科室开展业务学习形式过于单

13、一，培训材料中缺指南定期 评价；抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练。整改措施1、严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职 责，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全 隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对可能 出现的后果，医患双方均要做到心中有数并作好应对准备。 对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗 过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的 详尽、完整、准确。及时和患者及其家属沟通，及时发现 可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查 应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。定期对医务人员 进行

14、不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安全 信息，利用信息资源改进医疗安全管理。2、面向医院不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提 升全院服务水平。医务人员针对患者的疾病诊疗信息，及 时全面地为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助 患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安 全管理。鼓励患者及其豕属积极、主动地参与患者安全行 动，形成良好的患者安全文化氛围，医患双方共同努力、 积极参与，有效确保医疗安全。3及时、认真做好病情评估，病情变化时随时评估，书写 应详细，重要的辅助检查结果等均应记录在内。各科室自 身应加强对病例归档前的审核，同时病案室应加强对归档 病例医疗文件中签名

15、情况的检查。4.加强会诊制度的学习，使其认识到会诊的重要性和必要 性，医务科定期抽查临床医师对会诊制度的知晓及执 行情况，确保会诊制度落实到实处。5随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出 院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康 教育。随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受 咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。随访内容包括： 了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导 病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的 处置意见等专业技术性指导。“出院患者随访服务”不仅 询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合 满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的 意见建议。随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治 疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时 随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出 院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。6加强临床医师严格执行临床技术操作规范及临床 诊疗指南力度；科室开展的