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1、幼儿综合发展报告问卷填写方法：每到题目有“从不”“很少”“有时候”“常常”“总是如此”五种尺度来衡量，由父母或其他监护人根据儿童最近半年表现认真填写，找出最适合您孩子的选择，请在对应的数字上面“画圈”。一、基本信息：（仅供反馈分析结果使用）儿童姓名：性别：男女民族：出生日期：年月日填表日期：年月日实足年龄：岁月母亲生产史：早产（37周之前）、足月（37-42周）、过期产、顺产、剖宫产母亲孕期：正常、妊娠糖尿病、妊娠高血压、贫血、超重（孕期增幅超20kg）幼儿出生：体重克；身长厘米填表人与孩子关系：母女、母子、父子、父女、其他所属幼儿园：班级：班主任：联系电话：邮箱：问卷内容从不很少有时常常总是
2、1.特别喜欢玩旋转的转椅或游乐设施，而不会晕。2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽然看到了仍然常常会碰撞桌椅、柱子、门、墙、或他人。4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边5.手脚笨拙，容易摔倒，拉他时显得笨重55555444443333322222111116.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9.喜欢惹人、捣蛋和恶作剧。10.经常自言自语，重复别人说的话，喜欢背诵广告用语。555554444433333222221111111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。12.分不清左右
3、方向，鞋子衣服常常穿反。13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。15.对亲人特别暴躁，强词夺理，对陌生环境则害怕。555554444433333222221111116.害怕到新场合，常常不久便要求离开。17.偏食、挑食，不肯吃青菜或软皮。18.害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。19.容易黏妈妈或固定某个人，喜欢被搂抱。20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。555554444433333222221111121.严重怕黑，不喜欢倒空屋，到处要人陪。22.早上懒起床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又
4、不想回家。23.容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学。24.常常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。25.换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常常担心睡眠问题。555554444433333222221111126.占性强，别人碰他东西，常会发脾气。27.不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人从后面接近他。29.怕玩沙土、水，有洁癖现象。30.不喜欢直接视觉接触，常常必须用手来表达其需要。555554444433333222221111131.对危险或疼痛反映迟钝或过于强烈。32.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
5、。33.常常会有各类奇怪玩法。34.喜欢咬人，并且常咬固定伙伴，并无故碰坏东西。35.内向、软弱、爱哭、常常触摸生殖器。555554444433333222221111136.穿脱衣裤、扣纽扣、系拉链、鞋带动作缓慢，笨拙。37.顽固、偏执、不合群、孤僻。38.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。40.懒惰、行动慢，做事效率低。555554444433333222221111141.不喜欢翻跟头、打滚和爬高。42.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸和自己擦屁股。43.上幼儿园仍无法使用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋千。44.对小伤特别敏感，过度依赖他人照料。45
6、.不善于玩积木、组合东西、排队和投球。555554444433333222221111146.拒走平衡木。47.到新的陌生环境容易迷失方向。48.看来有正常智力，但学习、阅读或做算术特别困难。49.阅读常跳字、抄写常漏字、漏行，写字笔划常常颠倒。50.不专心、坐不住，上课常左右看。555554444433333222221111151.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢且常常超出格子外。52.看书容易眼酸，特别害怕数字。53.认字能力虽好，但不知其意义，而且无法组成较长的句子。54.不容易看出或认出混淆背景中的特殊图形。55.对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。5555544444333332222211111
