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1、神经病变患者如何观察瞳孔及意识瞳孔的观察方法 临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形 状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反 射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每 1530 分钟观察 1 次,并 做好详细纪录。观察瞳孔应注意的问题:正常人瞳孔直径为25 mm,圆形，边缘整齐，位于眼球 中央，双侧对称,若直径5 mm为扩大,6 mm为散大,v2 mm为缩小。观察瞳孔 应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人 瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时
2、 瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大。瞳孔接受交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到 破坏者瞳孔则扩大,反之则缩小,上述两种神经均受到大脑皮层的控制,额叶和枕 叶有调节瞳孔大小的中枢。双侧瞳孔散大，直接和间接对光反射消失，伴视力完全丧失,而神志清楚,表示双 侧视神经受损，可见于双侧视神经炎，多发性硬化症等。双侧瞳孔散大,对光反 射迟钝或消失,伴有昏迷者,表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。见于癫痫 大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅 内压增高症及临终前的表现。一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示
3、原发性动眼神经损害或 原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者, 表示中脑损害。若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、 脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑 顶盖综合征。一侧瞳孔散大，直接对光反射消失或间接对光反射存在，常伴有视力障碍，表示 原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。 一侧瞳孔进行性散大, 对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝。脑干移位使大脑后动脉 压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占 位性病变引起的颅内压增高的严重后果。 双侧瞳孔缩小,表
4、示大脑皮层和脑干（以桥脑损害为主）的损害。见于药物中毒 （如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物）、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室 或桥脑出血（伴有对光反射消失和意识障碍及去大脑僵直）。 一侧瞳孔缩小,对光反射迟钝，表示动眼神经受到刺激，应注意区别是单侧瞳孔 缩小还是对侧瞳孔扩大,见于外伤性颅内出血,各种疾病引起的颞叶沟回疝的早期, 因持续时间短而易被忽略。 一侧瞳孔缩小,对光反射灵敏，表示颅底损害并波及颈动脉周围交感神经丛，见 于脑干和上颈髓的肿瘤、炎症、血管病、外伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的 海绵窦炎，眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小。 双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表示
5、脑干病变,尤其中脑受损 明显，见于脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及嗜睡性脑炎、病毒性水肿刺激中 脑所致。若双侧瞳孔不等大，边界不整齐呈锯齿状，对光反射消失而调节反应存在， 应视为阿罗氏瞳孔，见于神经梅毒，偶见于结核性脑膜炎。意识障碍分类神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识 障碍神志包括两个方面内容1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒， 醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激
6、后患者又继续入睡。 2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激 不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使 其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声， 光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉 醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明 显改变。2）中昏迷：对
7、外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球 固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸 不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减 少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下 降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍， 错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有 冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。 引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他 系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。 意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用于临 床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。
