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1、企业安全生产状况月报表单位名称（盖 章）法定代表人（签字）联系人及电话（手机）填报日期年 月日天津港保税区安全生产监管局、单位基本情况注册地生产经营地邮编网址安全生产负责人企业职工人数人临时用工人使用农民工（包括外地工）人注册资金万元上年销售收入万兀主管部门管理属籍中央驻津市管区/县管行业类别非煤矿山、冶金、有色、石油天然气开米、化工生产及医药、化工经营、危化品充装、烟花爆 竹、建筑 施工、民爆、发电、电网、道路运输、公路养护施工、水上运输、铁路运输、航空、机场和油料、口 渔业、农机、水库、学校、商场、市场、基础设施、其他行业性质生产、经营、服 务、其他经济类型国有经济、集体经济、外商投资、民
2、营经济、其它二、安全生产管理情况规章制度安全生产责任制度项制度明细及颁布实施时间设备设施安全技术管理制度项主要设备设施制度明细及颁布实施时间岗位安全作业规程项是否做到覆盖每个操作岗位其中重点危险岗位作业规程明细及颁布实施时间安全管理机构及人员是否设置专职安全管理机构专职安全管理人员人兼职安全管理人员人安全教育与持证是否二级教育台帐 是否进行全员教育考核 考核达标率主要负责人、安全管理人员取得资格证人特种作业人员 种 持证人 其中电工人金属焊接切割人起重机械（含电梯）人企业内机动车辆驾驶人登高架设人锅炉（含水质化验）人压力容器操作人制冷人爆破 人矿山通风（含瓦斯检验）人矿山排水（含尾矿坝作业）人
3、事故应急救援预案有无预案，预案演练周期次/年，有无应急队伍及物资设备应急救援指挥负责人职务联系电话当月开展安全生产管理工 作情况召开安全生产例会开展安全培训当月发生事故起数、类别（凡发生事故的，除填写 此项，还要书面上报详细信息）人次人是否开展了安全标准化 或 安全管理认证工作（如 果开 展，请注明开展的种类及目前的工作阶段）三、重大危险源情况重大危险源类别名称是否有登记（06年普杳登记）重大危险源监控的具体措施重大危险源现存在问题四、重大隐患自查情况隐患排查治理 责任制建立健 全情况自查隐患情况隐患总数个已整改个未整改个整改率重大隐患个已整改个未整改个整改率已整改重大隐患明细隐患名称投入资金
4、坐落部位落实整改责任人未整改重大隐患明细隐患名称预投入资金坐落部位目前采取措施及整改期限隐患类型技术和设计有缺陷个安全设施缺少或有缺陷个安全工产投入不足个个人防护用品缺少或有缺陷一个设备设施工具附件有缺个可能由自然灾害造成个教育培训不够缺乏安全操作知识个其他个填表说明：1、区内各企业单位要于每月5日前填写并上报此表，内容填写要详实，不能空项，凡需要文字说明项，文字要精练，内容要全面，以能反映企业的工作现状为标准，报送方式可传真发送至区安监局，也可在网上报送，传真号：84906123;电子邮箱：2、报表要逐页加盖单位公章，法定代表人签字。3、重大隐患排查的主要范围包括厂房建筑、设施、生产设备、工艺过程、机械、电气、易燃易爆场所、职工宿舍、管道占压、缺氧窒息场所作业、外用工管理、出/承租单位 安全管理、规章制度建立。
