免疫血液学检查申请单-济宁中心血站

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1、济宁市中心血站免疫血清学检测申请单XX/JL-12申请单位：电话：标本采集日期：送检日期：送检医师：姓名：性别：年龄：民族：住院号：标本编号：被检者概况临床诊断和主要症状：输血次数：末次输血日期：输 血 史输血反应症状：妊 娠 史孕周：产/ 孕 /流产史：ABO定型：Rho （D ）：其它血型：医院检测结果直接抗人球蛋白试验：血小板计数：血红蛋白含量：抗体筛查：其它： ABO 血型鉴定 Rh 定型 Rh 分型 不规则抗体筛查 / 鉴定配血种类申请鉴定项目 交叉配血 自免溶贫 / 溶血性输血反应可疑 新生儿溶血病检测配血量U 直接抗人球蛋白试验 产前抗体筛查 其它 血小板抗体检测 血小板交叉配血

2、配血量治疗量注意： 1. 送检标本原则上至少要求不抗凝血5 ml 和 EDTA 抗凝血 3 ml 。2. 新生儿溶血病检查，请同时送新生儿、父亲、母亲血标本。3. 输血反应检查，请同时送受血者输血前，输血后血样以及所输血液的留样，并附详细反应记录。4. 请仔细填写本表，标签好血标本，申请表和标本同时送济宁市中心血站血型参比实验室，否则恕不接受检查。以下内容由血站人员填写：标本质量：标本接收人：接收日期：血型参比实验室标本接收人：接收日期：济宁市中心血站血型参比实验室济安桥北路92 号电话 2173505； 2173510本记录保存 10 年， 1 年后交档案室。济宁市中心血站济宁市中心血站血型参比实验室济安桥北路92 号电话 2173505； 2173510本记录保存 10 年， 1 年后交档案室。