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1、 编号遗 体 捐 献申 请 登 记 表志 愿 者 简 历姓 名性别民 族相片出生日期籍 贯政治面貌文化程度家庭住址户口所在地固定 常住地址 工作单位联系 职 业身份证号码其他证件号码健康状况捐献意愿同意自愿无偿捐献遗体 同意自愿无偿捐献角膜是否同意遗体由利用单位统一火化处理是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动愿意 不愿意志 愿 者 简 介遗体捐献申请书我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，奉献自己最后的一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。 此致敬礼申请人 年 月 日执行人近亲属代表意见我赞同申请人的意愿，同意做他她的执行人
2、，与登记机构保持联系。在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。 执行人签章年 月 日近亲属同意签名栏姓 名性别年 龄与申请人关系联系 签 名申请人附注： 年 月 日变更记录： 年 月 日撤销记录： 年 月 日登记接受单位意见： 年 月 日盖章遗体利用单位签收备案： 年 月 日盖章填 表 说 明一 填写申请登记表一式三份，字迹工整；二 填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；三 职业：主要填写从事的工作；四 户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；五 常住地址：按经常居住的地址填写完整；六 因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；七 要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。八 遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。登记机构名称：地 址：联 系 电 话： 邮政编码：工作时间：上午：8：3011：30； 下午：2：305：00时；周六、周日值班 ：
