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1、聚焦超声肿瘤治疗系统治疗子宫肌瘤同意书病人姓名，性别,年龄,住址：。患者因患子宫肌瘤，具备HIFU治疗的适应证，准备接受超声消融治疗，医 生已就有关超声消融治疗子宫肌瘤的原理、方案、风险、预后等情况向患者及其 家属做了详细的说明，主要包括：1. 超声消融治疗是非侵入性（不开刀、不穿刺）治疗子宫肌瘤的局部物理 治疗新技术，使肌瘤组织凝固性坏死，坏死的组织可逐渐被吸收或纤维 化，症状可缓解或消失。但不能确保与子宫肌瘤相关的所有症状都会减 轻或消失，如月经过多、贫血、下腹坠胀、疼痛、尿频等。2. 超声消融治疗中需使用镇静、镇痛类麻醉药，有可能会出现药物反应和 麻醉相关风险。3. 高强度聚焦超声透过皮
2、肤聚焦于体内，治疗中少数病人可能出现治疗区 皮肤及皮下组织的热损伤，严重的热损伤可出现皮肤坏死、继发感染等。4. 子宫宫腔是与外界相通的脏器，临近子宫内膜的肌瘤经超声消融治疗后， 可出现炎性渗出物经阴道流出；坏死的瘤体也有可能继发感染，并存在 子宫穿孔的风险。其他部位出现感染也有导致治疗区继发感染的风险。5. 子宫周围有许多重要脏器和组织，如：膀胱、输尿管下段、输卵管及卵 巢、直肠和乙状结肠、骶丛神经等，超声消融子宫肌瘤时有损伤这些器 官或组织的风险，一旦发生，将出现相应的症状或功能障碍，并需要进 一步临床处理，例如，肠穿孔、膀胱穿孔、下肢感觉及运动障碍、感应 痛等。6. 超声消融治疗并不能预
3、防子宫肌瘤局部复发或出现新的肌瘤病灶，病人 仍有可能接受包括子宫切除术或再次超声消融等方法的治疗。7. 超声消融治疗原位杀死子宫肌瘤病灶内的肿瘤细胞，故治疗后仍不能确 定肿瘤的组织病理学诊断。8. 超声消融治疗有相应的治疗前准备、治疗中和治疗后预防和治疗措施， 但这些准备和措施不能保证不出现并发症。9. 虽然已经有经超声消融治疗后妊娠分娩的报道，但尚缺乏大量病例的观 察，因此，医生不能保证超声消融治疗后能够妊娠。10. 其它难以预料的情况。我们认真考虑后，对上述治疗中、治疗后可能发生的问题已完全清楚并理解，自愿接受 HIFU治疗，相信医生将努力为病人提供合理的治疗，尽量避免或减轻可能出现的并发症， 一旦发生并发症，理解这是医学上难以完全避免的，并将积极配合医生治疗，愿意承担手术 风险，接受超声消融治疗。并签字为证。患者本人签名： 于 年月日主管医生签名： 于 年月日
