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1、医院手术麻醉管理制度围手术期管理制度一、手术前管理制度（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应当严格掌握手术适应症，及时完成 手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及输血前系列 （肝功、肝炎系列、HCV、HIV、梅毒抗体）。（二）手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或 患者授权代理人履行告知义务，包括:患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费 项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术，患者 家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，按照医疗机构管理条例相关规 定执行，报告医务科或总值班，在病历中详细记录。（三）主管医师应当做好术前小结记录。
2、三级以上手术均需行术前讨论。重 大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论需有科主任主持讨论，制订手 术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上。（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性 质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须 上报医务科备案。（五）手术时间需提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊 器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须 及时请相关科室会诊。（六）手术前，做好手术部位标识、腕带标识，腕带所标的信息准确无误。（七）I”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择 预防性抗菌
3、药物，手术前（切皮前）半小时使用。二、术中管理制度（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、 床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由 家属保管。（二）手术医师、麻醉医师、巡回护士，应当提前进入手术室，由手术者讲 述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核 查的要求执行。（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。 手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。（四）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。（五）手术中如需要更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除， 使
4、用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并 签字后实施。（六）术中植入性材料、标识上的信息及有效期、条形码应当贴在手术清点 记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在病历中记录。手术中 切取的标本及时按要求做病理检查。在标本容器上注明:科别、姓名、住院号， 由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室 专人及时送病理科，专人取回病理报告。（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真执行各项医疗技术操作常规，注 意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时， 严格
5、执行临床输血技术规范。（九）手术时间超过8小时以及术中出血量大于1 50 0毫升时，预防性抗菌 药物应当加用一次。（十）污染手术要做好隔离工作，如遇“输血前系列检查”中有一项阳性患 者，要有特殊的消毒措施。三、手术后管理制度（一）手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流 管和填塞物的处理）要有明确的书面交待手术记录或病程记录）。手术记录应当 在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术 后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向 （ICU 或病房 监护室），并对重点患者实行术后 2 小时随访且有
6、记录。患者送至病房后，接送 双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当 在患者术后 24 小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内每日必须有 1 次查房记录。（四“I”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24-72小时停止使用。（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞” 的预防。四、围手术期医嘱管理制度（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。手术医师资格准入制度了确保患者医疗安全和手术质量及
7、手术效果，特制定手术医师资格准入制 度。所有手术科室医师及开展介入诊疗工作的科室医师均适用本制度。一、实行手术资格申请（一）对目前已经取得相应资质的医师，严格按照吕梁市人民医院手术分 级制度执行。（二）对2012年以后取得医师执业证书及新进医师，填写医师手术资格 准入申请表，申请相应级别的手术资格。二、实行手术准入评议（一）由院技术管理委员会负责手术资格准入。（二）科主任对申请医生在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审 核，签署审核意见后报医务科，医务科将医师手术资格准入申请表提交院技 术管理委员会。（三）院技术管理委员会根据申请医师在本专业的实际工作年限、职称、工 作能力进行审核，并对
8、该专业的手术指征、术前准备、术中操作以及术后并发症 的处理等进行考核。（四）对考核合格者，院技术管理委员会签署意见，授予相应级别的手术资 格，并报医务科备案。不同年资的医生只能担当相应级别的手术，不能担当高于 其年资和技能的手术。三、实行手术资格的否决 一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院技术管理委员会评议，视 情况予以否决该手术准入资格 3-6 个月。对停刀期限满后，重新进行评议。四、实行禁行令 对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀;进修生不得以主刀身 份从事任何类型手术;若擅自主刀手术，按非法执业处理。医师有创操作资格准入制度根据山西省2012 版三级综合医院评审评价标准
9、要求，为进一步保障医 疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，特制定医师有创操作资格准入 制度。一、临床有创检查、治疗资格准入项目是指临床、医技科室在常规条件下所 开展的有创检查、治疗。二、有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。三、目前己经取得相应资质的医师进行有创操作时，严格执行诊疗技术操 作规范。四、有创操作准入适用于取得医师执业证书以及新调入我院的住院医师。医 师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完 成 3-5 例后提出申请，并有指导医师签字。五、申请有创检查和独立操作应有科主任同意签字，并提出书面申请，报医 务科审查、批准、备案。六、未获得独立进行
10、有创检查和治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项 检查和治疗的操作，违反本制度者按非法执业处理。手术医师能力评价与再授权制度依据我院手术医师分级授权管理制度的规定，对手术医师资格分级授权 实施动态化管理。一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技 术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入 制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期 考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级 评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价
11、周期为每年度评价一次。（二）评价标准1. 对本级别手术种类完成 80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同 级别手术权限；2. 预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术 80%以上条 件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术 5例以上者。3. 当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过 操作标准规定的范围者；（3）在操作过
12、程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生 2次或 2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医 师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术 资质。三、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行 梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手 术范围并填写手术医师定期能力评价与再授权表，提交医务科审核。（二）医务科复核认定后，再次
13、授予相应手术级别。（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，经科室手术医 师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一 级别手术权限。（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组 讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。（七）医务科备案。四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责 任。重大手术审批制度一、对疑难、高危、特殊手术、致残手术、
14、新开展的手术必须报医务科审批。二、对疑难、高危、特殊手术界定为：（一）邀请外院专家参加的手术。（二）被手术者是特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及 民主党派负责人。（三）预知预后不良或危险性大的手术。（四）可能引起医疗纠纷或存在医疗纠纷的手术。（五）同一疾病短期内需再次手术者。（六）需其他科室配合的手术。（七）手术难度大，技术要求高的手术。三、遇有抢救性的重大手术，应电话报告医务科、总值班或主管院长，并把 报告的时间、内容记录在案，手术完毕以后，科室应及时把手术结果电话报告医 务科，同时补办重大手术审批手续。四、凡属重大手术病例，必须由科主任组织全科术前讨论。五、手术医师和主管医
15、师必须共同向患方认真、详细交待治疗方案、手术治 疗的必要性及手术风险等情况，填写重大手术审批表，向医务科审批。六、医务科主任审查重大手术审批表，包括病情介绍是否完整、术前检 查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况 审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。七、新开展的手术、重大疑难手术，医务科交分管院长审批。非计划性再次手术制度一、凡是非计划性重返手术室，术前必须经过全科讨论，必要时请全院讨论， 并有相应的讨论记录。二、非计划性重返手术室，术前填写重返手术室审批表，经医务科、主管院 长签字同意后方可实施手术，并将审批表附在病历中。三、对于非计划性重返手术室病例，经治医生、科主任要与病人或家属进行 沟通，履行告知义务并有书面的谈话记录。四、对非计划性重返手术室病例，经治医生在病程记录中详细记录重返手术 室的原因及相关内容。五、凡非计划性重返手术室，手术结束以后，科主任及时组织全科人员对病 人的病情及手术情况进行分析，从中总结经验，吸取教训，并将讨论结果记录在 医疗质量安全控制记录上。六、凡非计划性重返手术室的病例，科室必须详细登记病例的相关资料，并 于重返手术当日报医务科。七、各科室每月对重返手术室病例进行
