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1、控制院内感染管理工作制度范本一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责。（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，_制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体_实施、监督和评价。（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。（4）对医院发生
2、的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并_实施。（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并_实施。（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发
3、病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）_本科室预防、控制医院感染知识的培训。（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责。（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理
4、科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。四、工作程序1.医院感染散发的报告与控制（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于_小时内填表报告医院感染管理科。（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时_经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制（1）医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于_小时内
5、报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于_小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于_小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于_小时内上报_卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：a.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发
6、病率水平，则证实有流行或暴发。b.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。c.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d.制定和_落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。控制院内感染管理工作制度范本（二）一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围
7、各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责。（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助
8、拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。东阳关中心卫生院医院感染管理医务人员职责（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。（
9、5）参加预防、控制医院感染知识的培训。（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。东阳关中心卫生院医院感染的报告与控制制度1.医院感染散发的报告与控制（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于_小时内填表报告医院感染管理科。（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制（1）医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于_小时内报告主管院长和医务科，并通报相
10、关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于_小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于_小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于_小时内上报_卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：a.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
11、b.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。c.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。f.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以
12、保证。当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。东阳关中心卫生院控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过_个/m，乙型链球菌不得超过_个/m，物体表面、医务人员的手上不得超过_个/cm。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过_个/m3，物体表面细菌总数不得超过_个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过_个/cm2。门诊大厅
13、空气中细菌总数不得超过_个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房，物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，新灯管的照射强度不得低于100w/cm2，使用中灯管不得低于70w/cm2；经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少_%以上，人工染菌杀灭率应达到_%。233东阳关中心卫生院院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准
14、及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在_%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。东阳关中心卫生院院内感染
15、监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血hbsag。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。东阳关中心卫
