模板支撑系统自检表

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1、模板支撑系统自检表模板工程名称： 施工部位： 施 工 单 位： 支撑材料：钢管、木方料 序号检查项目检 查 要 求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材； 钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）米时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（ ）米，横向剪刀撑间距为（ ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（

2、 ）mm。立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。方案编制人： 年 月 日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施 工 负 责 人检 查 日 期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。模板拆除（安全）申请表编号： 单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度 砼实际强度试块报告编号

3、拆除部位监 护 人拆模警戒范围拆 除 班 组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/）方可拆除，底模应按混凝土结构工程施工验收规范（GB50204-92）的有关规定执行。2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。5.拆除承重模板，必要时应设立临时支撑，防止突然整块坍落。.6.拆除模板时，必须采用稳固的登高工具，高度超过3500

4、时，必须搭设脚手架。7拆除施工时，除操作人员外，下面不得站人；高空作业应拴好安全带。8、各楼层的悬挑构件在混凝土浇灌完后其强度必须达到100%（其余构件达到70%）后方可拆除支撑及底模。施工部门负责人：申请人： 年 月 日技术负责人： 年 月 日工地审批负责人： 年 月 日监理单位： 年 月 日质检员： 年 月 日安全员： 年 月 日安 全 用 品 验 收 记 录单位名称： 工程名称：5-3用品名称规格单位收料日期数量验收质量验收验收人签名准用证编号及发放部门年月日送料数实收数发票或入库单生产 许可出厂 许可证检测报告检验状态负责人：何存全 填表人：罗艳 职工入场“三级”教育卡汇总表单位名称：四川五友建司 工程名称：金牛区城乡一体化2#拆迁安置房 安6-3序号姓名性别年龄身份证号码工种入场日期教育时间教育内容退场日期备注填表人： 年 月 日