问诊的方法和注意事项

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1、问诊的方法和注意事项问诊是医生与病人沟通的重要方式 ,医生通过问诊可以 了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生 的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生 问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此， 要注意问诊的方式、方法和各项要求。一、问诊的方法在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细 地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所 提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪 些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方 法有以下几点：1确定主诉,系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或 最明显的症状或体征 ,也就是本次就诊的重要

2、原因以及患病 到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉,然后有目 的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要 症状时,应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及 其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、 工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主 诉为“发热”者,则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发 热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要 简明，如：“活动后心悸气短 2年,下肢水肿 2周。”通常不把 病名或诊断检查结果作为主诉,如:“患心脏病 2 年”或“患糖尿 病 1 年”。若病人就诊时无自觉症状 ,仅仅是现代医学体检、 化验或仪器检查发现

3、异常时可以例外。当有下列两种特殊情 况时，可用以下方式记录：如病情没有连续性时,可记录“20 年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。如当前无症状， 诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石 2 个 月，人院接受手术治疗”。主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描 述,要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的 文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、 内容准确完整。因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医生 的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力 与文字写作能力。例如,以“胆囊结石症急性发作2小时”为主 诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐 2 小

4、时”的病史。书 写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求 采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根 据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情 遗漏,甚至漏诊或误诊。2 .围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的 主体部分，是围绕主诉 ,详细记录从起病到就诊时疾病的发 生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现 病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别, 既往史是指病人过去健康与疾病的情况 ,两者的时间界定主 要是根据主诉所定病症及其所记时间为准 ,即主诉所述病症 及其时间之内者属“现病史”中的现病内容，主诉所述病症及 其

5、所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。3围绕主诉,边问边辨 问诊应以主诉为中心展开,医生 在问诊时,除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分 发挥自己的主观能动性,以辨证思维指导问诊。二、问诊的注意事项1语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊 效果的重要条件,沟通的双方是平等的。因此，医生要注意调 整自己的心态，致力于医患合作,以达到消除或减轻病人 病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时,医生 还要注意自己对病人的亲和力 ,视情况进行一些问诊前的交 流，使用拉家常的语气，语言口语化 ,避免审问式的询问 ;在 语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心;在病 人讲述的

6、时候注意倾听,注意病人的感受和心理状态变化 ,把 握好问诊的方向,以免离题太远;注意要帮助病人提高战胜疾 病、克服困难的信心，避免给病人带来不良刺激。2. 术语规范在问诊的时候,医生要注意工作的准确性和 高效性,问诊首先要抓住重点与核心 主诉,而后根据主诉 了解其各种兼症、可能的病因，以及治疗经过、病情变化经 过、既往病史。既要避免使用让病人难以理解的专业术语 , 注意使用简单、明了,病人易于理解与接受的口语化语言，力 求病人能够准确回答,又要充分明白病人表达的意思 ,并进行 核实。经确认后,用规范的专业术语,准确记录下来，为进一 步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。 因此，“

7、术语一口语”之间的转换是否准确，“口语术语”之间 的转换是否规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情 资料的重要保障。3内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很 重要的意义。因此,医生要对问诊的各部分内容进行全面的询 问，尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内 容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人，问诊内容 要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。因此，尽管 问诊的内容较为繁杂,但医生必须熟悉问诊的大致程序 ,询问 时做到心中有数,避免遗漏。此外,对于危重病人，应扼要询 问其现病史、既往史,不强求面面俱到,以免延误抢救时机,详 细地全面问诊可待病情缓解后进行。望诊的方法

8、和注意事项一、望诊准备1. 室温诊室温度应适宜，必要时可开空调调节。只有在 适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通， 疾病的征象才可能真实地显露出来。如果室温太低,皮肤肌肉 收缩,气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性 ,而且 还有可能使病人因受凉而复加他疾。反之 ,若室温过高 ,病人 面色通红、汗出较多，也可能掩盖病情真相,影响医生判断。2. 光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自 然光线不足,也可借助于日光灯,但必要时需复查。此外,还须 注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。3. 望排出物应做如下准备(1) 诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。(2) 准备一次性手套及

9、用于洗手的消毒液。(3) 诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。二、望诊的方法与技巧1. 重视第一印象望诊强调“一会即觉”,因为望神的最佳 时机是在医生刚一接触病人，病人尚未注意,毫无拘谨、没有 掩饰，真实表露的时候。要求医生培养敏锐的观察能力，平 心静气,集中精力，在不经意中进行观察，在医生与病人的目 光交会、交流中，通过医生敏锐的观察,在短暂时间内凭直觉 获得对病人神的旺衰的真实印象，以此来了解病人的精神意 识状态和机体的整体功能状态。2. 以常衡变，对比观察首先 ,医生要熟悉人体的生理状 态，熟悉各部位组织的正常表现和生理特征,然后再将病理体 征与生理特征或表现作比较 ,这样才能及时识别

10、病理体征 ,发 现异常情况,做出正确的判断。可将局部与整体相互参照、健 康部位与病变部位对比观察、左右参照、上下对比、与同一 人群比较。3注意生理变异望诊时应鉴别季节、时辰、地域、饮 食、情志、体质、年龄等情况不同所出现的生理性变化。4. 熟悉内容,观察有序望诊时，医生首先应对望诊的内容 非常熟悉，这样才可能避免遗漏和对同一部位的反复观察而 引起病人的反感和不配合；其次，望诊时还应该遵循一定的 顺序,如从上到下、由外至内、先整体、后局部等。切勿忽上 忽下，忽左忽右。此外,对于急症、重症病人应重点观察 ,以 敏锐的观察力 ,在短时间内对病人的病情作出判断 ,以便及时 抢救治疗。如望神时,只需望日

11、，而暂不要求其他具体内容, 待病情缓解后,再作细致观察。5动态观察临床上许多病人的病情是不断变化发展的， 因此我们要用联系的、动态的眼光观察，对同一观察部位在 疾病的不同时期进行对比观察以相互参照 ,才能够全面的把 握病情。如望神时,若病人从有神变为少神，再发展为失神， 甚至假神,说明病情逐渐加重；反之 ,若从失神，逐渐变为少 神,最后变为有神，说明病情减轻,疾病向愈。三、望诊的注意事项 望诊是医生通过视觉获得与诊断有关的信息的一种诊 察方法。尽管望诊具有较强的直观性 ,但是,与医生视觉、观 察能力和责任心有直接的关系,特别是对于疾病程度的判断。望诊时要注意以下几点:1. 对条件的选择(1)

12、光线:望诊依赖视觉,光线对于视觉的影响很大，望诊 应在充足、自然、柔和的光线下进行,如自然光线不足，也可 借助于日光灯,但必要时需复查。尽量避免在背光处及有色光 源下观察。(2) 室温:诊室温度应适宜，不宜过冷或过热，以免引起色 泽的变化,同时也便于暴露被检部位。因为只有在适宜的温度 下,病人的皮肤、肌肉自然放松 ,气血运行畅通，疾病的征象 才可能真实地显露出来。如果室温太低，皮肤肌肉收缩,气血 运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性,而且还有可能使 病人因受凉而复加他疾。反之,若室温过高，病人面色通红、 汗出较多，也可能掩盖病情真相,影响医生判断。(3) 时间:望诊应尽可能选择合适的时间,如

13、病人在远行、 运动、大汗等之后,应适当休息后望诊。某些发作性病状 ,如 能在发作时观察,对于诊断有很大帮助。采集的排出物应及时 观察,不要长时间留置,以免影响观察结果。2对病人的要求(1)充分暴露望诊部位 :望诊时应嘱病人充分暴露被观 察部位,以便及时发现问题,排除假象。(2)不要化妆就诊：望诊当怀疑病人化妆时，应主动询问 化妆情况，同时指导病人就诊之前不要化妆,以免产生误诊。舌诊的方法和注意事项一、舌诊的方法、技巧1.病人的体位病人可以采取坐位或仰卧位，面向光源。 医生的姿势可略高于病人,保证视野平面略高于病人的舌面 , 以便俯视舌面。2 .伸舌的姿势病人自然伸舌，舌体放松，舌面子展，舌 尖

14、略向下，舌体充分暴露，要尽量张开口。昏迷病人，可用 压舌板撬开口或用开口器,总之,应充分暴露舌象。3 .望舌的顺序首先是总体望舌，对于舌象有整体的印 象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。然后按照舌尖、 舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔,最后观察舌下 络脉，4揩舌或刮舌验苔当病人舌苔过厚，或者出现与病情 不相符合的苔质、苔色时，为了确定其有根、无根，或是否 染苔等,可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问病人在望舌前 的饮食、服用药物等情况,以便正确判断。(1)揩舌:医生用消毒纱布缠绕于右手示指两圈,蘸少许清 洁水，力量适中,从舌根问舌尖揩抹 35次。(2 )刮舌:医生用消毒的压舌板边缘,

15、以适中的力量，在舌 面上，从舌根向舌尖刮35次。5. 观察舌下络脉嘱病人尽量张口 ,舌尖向上腭方向翘起 并轻轻抵于上腭,舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充 分暴露，便于观察。首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、粗 细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的 颜色和形态有无异常。二、舌诊的注意事项1.光线应该以充足而柔和的自然光线为好 ,病人面向光 亮处，使光线直射口内,要避开有色门窗和周围反光较强的有 色物体，以免舌苔颜色产生假象。在晚上或在暗处,昏暗的灯 光会使舌苔的黄、白两色难以分辨，或使白苔类似灰苔、红 舌类似紫舌。因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜,必要 时应白天复查一次。

16、总之，人工照明,总有缺陷，白炽灯光红 或黄色成分多,日光灯光青或蓝色成分多，临床能考虑这些因 素,也可避免一些误诊。2. 伸舌姿势伸舌过分用力、舌体紧张卷曲，都会影响舌 体血液循环而引起舌色改变。若过分用力，使舌体紧张，或 伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而出现假象。如伸舌 用力，呈圆柱形或呈尖锋，会使舌的颜色加深；两侧卷曲， 会使边尖颜色加深;用力伸舌过久,舌质会渐呈青紫色。伸舌 时,牙齿轻咬舌头,。只露出短短的舌尖;或者由于舌体过于紧 张而卷曲、战抖；用牙齿刮舌面；口未充分张开，只稍稍伸 舌,露出舌尖；舌体伸出时舌边、舌尖上卷，或舌肌紧缩，或 舌体上翘，或左右歪斜等,这些都不利于医生观察舌象。因此， 望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势 ,或者示范正确的姿 势。3. 望舌时间由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化 ,因此, 医生望舌时要求做到迅速敏捷、全面准确。一次望