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1、33条核心条款评审方法评审标准评审要点考评办法考评情况111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊、诊疗服务。（）【】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为1个年度）1、医务科、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病
2、诊疗的设施设备目录；3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。现场核查1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。【】符合“”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为2个年度）1、重症医学管理架构图；2、重症医学床位分布一览表；3、抽查重
3、症医学科室医护人员排班表；4、医院出院患者分类统计报表。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者401432编制各类应急预案。（重点）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急
4、反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。查阅资料（时限为1个年度）1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；4、节假日及夜间应急工作预案。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项
5、预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。【】符合“”，并定期、及时修订总体预案和专项预案，持续完善。跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。131将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级
6、医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。查阅资料（时限为1个年度）1、院长年度目标责任考核方案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展
7、24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。查阅资料（时限为2个年度）1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。访谈调查询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3
8、核查受援医院（至少2所）县外转诊率10%；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势跟踪核实 医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目10项。2342对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高
9、危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的1.医院制订的急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸
10、衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；2.明确急诊服务体系中相关部门职责的文件；3.医院组织对有关管理人员、医务人员进行培训的资料。【访谈调查】询问医、护、收费、医技和医院职能部门的人员（各1人），现场测试相关工作流程、职责与要求，合格率（80分为合格）100。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【跟踪核实】1.医院提供案例说明，医院如何采用关键质量指标与服务时限考核评价各个相关部门的服务； 2.从职能部门的检查记录中，就所发现的问题（提供1个）提
11、出的改进措施进行追踪。评价整改措施是否落实。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【现场核查】抽查从急诊室住院患者（一定时间段）的住院病历（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭各2份）。评价其救治的连贯性、及时性、有效性。261医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。2611患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属，授权委托人进行病情、诊断、医疗措施
12、和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。访谈调查询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并1患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。访谈调查随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓
13、度，知晓率100%；现场核查随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。【】符合“”，并持续改进有成效。跟踪核实医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。271贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）【C】1.设立院
14、领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。查阅资料（时限为1个年度）1.医院制订的投诉管理办法；2、医院投诉管理部门与人员职责；3、医院投诉处理流程图.4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录；5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录；6、投诉处理档案。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。现场核查1.核查投诉接待室；2.查看医院制订的“首诉负责制”的落实情况与处置投诉工作实施程序（可抽取1个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程）；3.抽查临床、医技（各1个）科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情况，以及提出的改进措施与效果评价。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。跟踪核实医院提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处理”，根据投诉反映的情况
