病例汇报模板

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1、病例汇报床号姓名性别年龄体重职业家庭状况是否医保心理状态 社会支持系统 主诉简要病史既往史家族史诊断病程现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述7 床 姓名：刘俊芳 性别：女 年龄:57 职业，退休 家庭：丈夫女 儿 医保：无 心理：焦虑 社会支持系统：良好 主诉：患者 6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状， 无头晕、黑朦等症状，休息 10 分钟后憋气症状可缓解，于 5 月 26 日行 UCG 提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI心功能II级 拟

2、行手术：CPB下AVR病程：患者于6月29日9:00入OR,在全麻及CPB下行AVR术，纵 膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。患者于18:00清醒,6月 30日 9:30血气回报满意,遵医嘱彻 底吸痰,拔除气管插管改面罩吸氧。患者今日术后第二日,神清合作,生命体征平稳,一夜心率在6883次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO 98-100%,CVP91-156mmH O,心包纵膈引流管通畅，有血水 22流出,胸带外固定有效。昨日总入量：2411mL胶体1170mL昨日总出量：尿量259

3、7 mL,引流75 mL,呕吐300 mL当前治疗：抑酸 洛赛克40 mg/50mL iv Q12h当前治疗：祛痰 氨溴索 90mg iv Q8h抗炎 特治星 4.5g/50mL iv Q8h微泵 DA180mg/50mL iv 泵入 2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入 1mL/h 当前的护理问题：1. 生命体征的监测2. 呼吸道的管理3. 出凝血时间的检测4. 引流管的护理5. 心理护理6. 皮肤护理7. 电解质的监测8. 胃肠道的护理潜在并发症：1. 导管相关性感染2. 出血（服用抗凝药）3.血栓4. 心律失常5.低心排8 床 姓名：杨树昌 性别：男 年龄:42. 职业，个体

4、 家庭：妻子儿子 医保：无 心理：焦虑 社会支持系统：良好现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障 碍，受伤后由 120 接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院 以多发伤，胸外伤收入院。既往史：体健。诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多OU处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤， 孔等大等圆3： 3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（ + ）,双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次分。R:17 次/分。BP:150/60mmhg患者今日入院第二日

5、，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质 饮食， T:358 HR:79 次/分 R:17 次/分 BP:114/65mmhg 心电 示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检査 通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气 肿，有胸带外固定。化验： WBC:112*10 的 9 次方/升 RBC:463*10 的 12 次方/升 HB:114g/L D=聚体：1100 微克/L检査：胸CT右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。治疗：静脉：祛痰平喘 沐舒坦 90mg iv 小壶 Q8h氨茶碱 025+5GS50ml iv Q12h抗炎治疗 替卡西林 32g+

6、NS50ml iv Q8h抑酸治疗 洛赛克 40mg+NS50ml iv Q12h脑瑞素 05g+5%GS100ml iv QD凯芬 50mg+NS50ml iv Q12h美施康定 30mg Q12h 副治疗：血糖 Q8h爱全乐 8ml+NS50ml 雾化吸入 Q1h 口护 Bid肢体循环 Bid外阴擦洗 Bid护理查房病例6 床 卢思森 男性 72 岁。主诉：咳嗽伴发热7天现病史：患者于入院前 7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。 无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。体温波动在375C 左右。未系统治疗，体温逐渐升高。入院前3天体温波动在38C左 右，偶有发冷，寒战。无大汗，无

7、尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻， 仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自服“头孢类”抗生素 治疗。上述症状无明显缓解。就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入 我科。患者发病以来饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重较 前无明显变化。胸 CT 示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。 既往史：肺纤维化病史一年，十二指肠溃疡史二十年 否认家族遗传病史以及药物过敏史 入院诊断：1、右上肺占位：性质待定（肺癌）2、双肺纤维化3、十二指肠 伴溃疡形成4、慢性支气管炎5、阻塞性肺气肿患者于 6月22日在全麻下行右侧开胸探查，右肺上叶切除，系统淋 巴结清扫，右肺下叶楔形切除，胸腔闭式引流术（2 根），体外

8、循环 下冠脉旁路移植术，左下肢大隐静脉取桥术，心脏临时起搏器导线置 入术，心包引流，纵膈引流术于术后返回重症监护室。 因其氧和较差于6月28日拔出气管插管后行气管切开术呼吸机辅助 呼吸，模式为 SIMV, VT560ml, f15 次分，Fio260%, PEEP8cmH2Oo 患者目前处于镇静状态， T38C 以上，其他引流管陆续拔出，余一 胸引，引出血性液体。于6月28晩发现其下胸引偶有气体引出，并 且患者右侧锁骨上方出现皮下气肿。目前治疗：硝酸甘油：调节血压；多巴胺：调节血压；可达龙：调节 心律； 平泵：抗炎治疗；沐舒坦：止咳化痰；速尿：利尿；血浆 : 补充血容量。现存的护理问题：1、呼

9、吸道管理：2、胃肠道管理3、引流管的护理4、生命体征的监测5、皮肤的护理6、潜在的护理问题：非计划性拔管，导管相关性感染，血栓形成患者一般资料：姓名：胡伯昌 男性 55 岁 职业：农民 家庭：妻子、两子，患者有医保，心理状态焦虑，社会支持系统良好 病例介绍：现病史： 患者入院前 3 月无明显诱因出现进行性吞咽困 难伴反酸、烧心，近两月来消瘦明显，体重下降 15Kg， 于入院前十天在外院行胃镜检查见贲门处菜花样肿物，病 理为腺癌，为进一步治疗入我院。既往史： 体健 否认家族遗传病史及药物食物过敏史 入院诊断：贲门胃底癌病情：入院后给予一级护理，能全力1000ml 口入，沐舒坦30mgTid, 并

10、完善术前准备，于2010.7.5日 8:00在全麻下左侧开胸探 查，贲门胃底癌切除术，术后带气管插管转入SICU,气管插 管处接呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流引出血性液体，并行 中心静脉置管术，于 7 月 5 号 20:30 血气回报正常，拔除气 管插管。现术后第四天，特级护理 鼻饲流质，患者意识清楚，面罩 吸氧5L/分，可咳出白色粘痰，听诊双肺呼吸音粗。HR 80110 次/分 R 1626次/分， BP 110120/5565mmHg， SPO2 100%,体 温3738.2 C,有冰瓶物理降温，CVP 5.26.8cmH2O,伤口敷料 干燥，胸腔闭式引流仍引出少量血性液体。胃肠减压引出少量

11、 褐色胃液，经十二指肠营养管鼻饲营养液，腹软，尿色清。24 小时入量2546 ml，尿量2010 ml，胸腔引流液125m 1。胃肠减 压 25ml。化验： 血糖 7.810.9mmol/LHCT （红细胞比容）28% I 男性40%54%TP （血清总蛋白）59g/L I 成认为6080g/lGLO （血清球蛋白）24g/L 1参考值是20-30 g/LAST （谷草转氨酶）69u/Lf正常值为1040 ”L治疗：静脉：洛赛克40mL+NS50ml iv Qd （抑制胃酸） 特子社复2g+NS50ml ivQ12h （抗感染）TPN 肠外营养 ivdrip血浆400ml少浆红1u ivdri

12、p鼻饲：瑞能 200ml莱服承气汤半副 鼻饲滴入副治疗：口护 BiD，血糖 Q8h爱全乐8ml+NS50ml雾化吸入Qlh（爱全乐（Atrovent）为 支气管痉挛维持期治 疗的支气管扩张剂，适 用于慢性支气管炎、肺 气肿、哮喘等慢性阻塞 性肺疾病）NS 10ml 冲胃管、十二指肠营养管 Q8h锁穿护理 Qd肢体循环 BiD外阴擦洗 BiD桡动脉穿刺护理 Qd护理问题：1：饮食的护理a:肠内营养的护理b：肠外营养的护理2：胸腔闭式引流的护理3：呼吸道的护理4：体温过高的护理5：贫血的护理6：血糖的护理7：胃肠减压的护理8：基础护理9：心理护理10：潜在的护理问题：a:出血b:感染c:吻合口痿护

13、理措施：1：饮食的护理a:肠内营养的护理1、严格掌握肠内营养的浓度，速度，温度。2、喂养前应先确定管端位置。喂养时，床头要抬高30或 45，以 免反流误吸。3、营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1 次，其量应小于150 毫 升，如残留量过多，应降低滴速或停止输注数小时。4、每24 小时更换输液管和输液袋。5、NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h，保持喂养管通畅。6、观察大便的性状，有无腹胀，腹部膨隆，听肠鸣音，有无亢进， 出现腹泻腹痛症状。观察肝肾功能，胰酶的变化，尿量肌酐的变化b：肠外营养的护理1、密切观察导管处是否保持干燥，有无红肿热痛。2、按无菌操作要求每日更换输液管，保证管路的密

14、闭性，防止 脱落与污染。防止管路扭曲、堵塞、进入气体。3、不可经深肠外营养管道输血，抽血。测试中心静脉压及加压 时，防止污染输液管道。4、每日测体温、血压、脉搏、体重，记录24 小时出入量。5、注意监测血糖变化：血糖Q8h。监测肝肾功能及血气。每周进行营养评价。2：胸腔闭式引流的护理1、观察引流液的量、色、性状并记录。若 3 小时内出血多于 200ml，鲜红色考虑有活动性出血。若引流液中有食物残渣，提示 有食管吻合口瘘。若引流量多，由清亮转为浑浊，则提示有乳糜 胸。出现上述情况及时通知医生，协助处理2、翻身时，注意不要牵拉引流管。引流管做好标记。更换引流 管时保持密闭性，严格遵循无菌操作。3、

15、积压管道，观察是否通畅。观察胸瓶水柱波动情况。观察胸 带外固定是否有效，伤口敷料是否干燥。3：呼吸道的护理1、密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰。2、给与面罩吸氧5L/分。3、定期翻身排背，协助病人有效咳嗽。4、给与爱全乐 8ml+NS50ml 雾化吸入 Q1h4：体温过高的护理1、严密观察生命体征和病情变化,每 4小时给患者测量1 次体温,脉 搏,呼吸,血压,并做好记录2、物理降温：有冰瓶物理降温3、保持室内空气新鲜,定时通风换气,保证患者有安静的环境,以利于 休息.患者出汗时要及时擦干,汗湿的衣服和床单应时更换,要防止受 凉感冒.4、详细记录出,入水量,以保持体内电解质的代谢平衡.加强口腔护理5：贫血的护理：血浆 400ml 少浆红 1u ivdrip严密观察血常规结果，有无出血征兆，继发出血，输血中观察有无输 血反应出现。6：血糖的护理：测量血糖Q8h。根据血糖测量值适当给予胰岛素。患者既往没有糖尿病史，血糖值也不是特别的高