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1、医疗质量和安全监测指标医院名称： 填报日期：表8表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称。一、住院患者医疗质量指标（一） 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再住院例数*一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血无并发症6.累及身体多个部位的损伤7.细菌性肺炎成人、无并发症8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺
2、肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症成人15.高血压病成人16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二） 住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.髋、膝关节置换术2.椎板切除术或脊柱融合术3.胰腺手术4.食管手术5.腹腔镜下胆囊切
3、除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治疗8.颅、脑手术9.子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率%*1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤第二诊断4. 输血反应5. 产伤新生儿6. 产伤器械辅助阴道分娩7. 产伤非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症严重但可
4、治疗导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或深静脉血栓11.手术后出血或血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染18.手术后病人非计划重返手术室再次手术* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时,分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。二、单病种质量指标（一） 急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数,平均住院天数,均次住院费用元 表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林
5、AMI-2 实施左心室功能评价AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左心室功能评估AMI-2.2 进行了危险评分AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者,需尽快进行再灌注治疗有禁忌症者需注明*AMI-4 到达医院后即刻使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因AMI-5 住院期间药物使用AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林有禁忌症者注明原因AMI-5.2 住院期间使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因AMI-5.3 住院期间使用ACEI/ARB有禁忌症者注明原因AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物有禁忌症者注明原因AMI-6 出院后药物使用AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林有禁忌
6、症者注明原因AMI-6.2 出院时使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB有禁忌症者注明原因AMI-6.4 出院时使用他汀类药物有禁忌症者注明原因AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估,对于LDL-c100mg/dl升高的患者应进行降脂治疗AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者,对于这样的病人,如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合。这里的符合例数加上不符合例数应等于有ST段抬高或左
7、束支阻滞者数,而不是等于急性心肌梗死患者总数。（二） 心力衰竭ICD-10 I50期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元 表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数HF-1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左心室功能评估HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂有禁忌症者注明原因HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂ARB有禁忌症者注明原因HF-4 到达医院后使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂有禁忌症者注明原因*HF-6 住院期间药物使用HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂有禁忌症
8、者注明原因HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs有禁忌症者注明原因HF-6.3 住院期间维持使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂有禁忌症者注明原因HF-6 出院后药物使用HF-7.1 出院时继续使用利尿剂有禁忌症者注明原因HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs有禁忌症者注明原因HF-7.3 出院时继续使用-受体阻滞剂有禁忌症者注明原因HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂有禁忌症者注明原因HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育* 这一条的符合例数加上不符合例数应等于重度心衰患者数,而不是心力衰竭总
9、例。（三） 肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数： 平均住院天数：天 均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数PN-1.1 符合住院治疗标准重症肺炎诊断标准或收住ICU标准PN-1.2 实施病情严重程度评估严重指数PSI评分或CURB66评分PN-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内吸氧前接受动脉血气分析或指脉氧仪检查PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动痰培养PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗PN-5免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求*PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价PN-6.2
10、对于初始治疗72小时无效者,应重复病原学检查并调整抗菌素*PN-7 抗菌药物疗程用药天数符合指南要求PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导病史上有记录PN-9 符合出院标准及时出院* 这里的符合例数加上不符合例数应等于免疫功能正常者人数。* 这里的符合例数加上不符合例数应等于初始治疗72小时无效者人数。（四） 脑梗死ICD-10 I63期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数STK-1 接诊流程符合要求60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果STK-2.1起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂t-P
11、A/或尿激酶应用进行评估STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗有禁忌症者需注明原因*STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗有禁忌症用氯吡咯雷STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价STK-5 进行血脂评估,对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗,目标LDL-c应低于100mg/dl有禁忌症者需注明原因STK-6 住院1周内接受血管功能评价STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施STK-8 进行康复评价与实施有禁忌症者需注明原因STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷有禁忌症者注明原
12、因STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂华法林进行治疗有禁忌症者需注明原因* 这里的符合例数加上不符合例数应等于符合溶栓适应症者人数。（五） 髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数H/K-1 实施手术前的评估髋关节Harris、膝关节HSS评分与术前准备H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成,按照人工全髋、膝关节置换术DVT方案规范用药H/K-4 单侧手术输血量小于400ml,对手术操作出血与补充血液情况进行评价H/K-5评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定H/K-6 评价术前全身机体情况,对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估H/K-7 手术后并发症治疗及时合理H/K-8 为病人提供髋、膝关节置换术的术前、术后和出院时的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 无并发症者在住院21天内出院（六） 冠状动脉旁路移植术ICD 9-CM-3 36.1期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合例数CABG-1 术前常
