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1、1号题 第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。一，A根据主诉以及相关鉴别诊断1，病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等2，腹痛的主要特点：腹痛的性质，部位，程度，发生时间，是否与体位，呼吸的关系3，恶心呕吐的程度，呕吐的频率，呕吐前的有什么不适，近期的排便怎么样？4，一般情况，大小便怎么样？睡眠怎么样？ B，诊疗经过1，是否到医院检查过？检查的情况怎么样？有没有服用什么药物？治疗情况怎么样？二，相关病史，药物过敏史以前是都胃肠道病史，胆道病史，糖尿病已经胰腺病史。病历分析是十二指肠溃疡1，诊断依据2，鉴别诊断，急性胃炎，急性胰腺炎，胃癌第二站：体格检查是血压测量，A、查
2、体前，爱伤意识B、考生操作：测血压先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约23cm。胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。C、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），颈部部淋巴结检查，A、查体前，爱伤意识B、颈部淋巴结。一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。检查者先将自己的双手揉擦暖和
3、，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。肺底移动度查体前，爱伤意识叩肺下界移动度患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。一般为6-8cm脾触诊，查体前，爱伤意识检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，
4、右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。Brudzinski征。被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。基本操作，腹穿。1)术前嘱排尿术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半
5、卧位、平卧位或侧卧位。 (2) 穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。(3)常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(4) 左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助
6、手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。第三站：正常心电图，右侧气胸2号题【第一站】病史采集：发热，右颈部包块诊断：霍奇金淋巴瘤评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2颈部包块发展速度，与吞咽的关系3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2分4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶
7、？ 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分2、诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分2 服用过何种药物？效果如何？ 1分 (二)其他有关病史（3分）1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 病例分析：诊断：腹股沟斜疝，肠梗阻诊断依据：1.腹股沟区包块触痛明显，不能还纳。2.肠鸣音亢进，停止排气排便。3.病史鉴别诊断：1、睾丸鞘膜积液2、睾丸肿瘤3、交通性鞘膜积液进一步检查：1、腹部X线平片3、腹部B超并检查肿块、前列腺2、急诊手术前的常规化验检查、血生化、凝血时间、肝肾功能、心电图治疗原则：1、积极做好术前准备。2、急诊手术。【第二站】体格检查
8、：1、皮膚彈性以及水肿的檢查 5分弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分2、心脏的叩诊心脏间接叩诊（7分） 叩诊手法、姿势正确以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，
9、当被检查者平卧时，扳指与肋间平行 心脏叩诊顺序正确 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分） 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分） 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第2肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：右界（cm） 肋间 左界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53
10、-4 5-6 7-9（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 方法和结果正确（3分）方法和结果基本正确（2分）方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）3、腹部体表标志，腹部四分法(10分)考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、视诊方法正确（4分）；检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）体
11、表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；D、爱伤意识(3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)操作前准备(2分)；电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确；
12、接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(3)模拟人体位正确 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(4)吸痰过程操作正确 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。 (5)提问：吸痰术注意事项答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。4号题： 1 病史采集：
13、 X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 （一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2分（2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2分（3）疼痛缓急因素。1分（4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2分（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分2、诊疗经过2分（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝X线片结果，化验）。1分（2）关节痛经过何种治疗，效果如何？1分（二）相关病史（3分）1、有无食物、药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5分2.病例
14、分析： 男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月. 评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(一)诊断(4分)支气管肺癌 4分(二)诊断依据(4分)1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分 2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分3有肺外非转移症状(杵状指) 4 X线检查：肺占位 二、鉴别诊断(5分)1肺结核 2分2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分 3肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 三、进一步检查(5分)1痰液脱落细胞学检查 2CT 3支气管镜检查 四、治疗原则(4分) 1外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分2放射治疗 3化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽毛刺（边缘不整齐）=肺癌3 体格检查： 脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法） 1脉搏的测定 （4分）一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分检查脉搏，至少计数30秒。2心脏的触诊 （8分）为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和
