《长者需求调查问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长者需求调查问卷（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、长者需求调查问卷1.请问您现在的年龄是_ 50岁-60岁 60岁-70岁 70岁-80岁 80岁以上:_2.您现在的婚姻状况： 已婚 未婚 离异 丧偶3.您现在的居住状况是： 独居 和老伴同住 和子女一起住 其他_4.您的户籍所在地是：广州户籍 非广州户籍5.您的文化程度： 不识字 小学 初中 中专/高中 大专以上6.您的健康状况：健康 高血压 心脏病 关节炎 糖尿病 其他 7.你的生活自理能力如何？ 完全自理 需要少量协助 完全需要协助8. 您所在社区有老年人活动场所吗？ 有 没有9. 您经常去活动的场所？星光老年之家 公园 社区广场 茶馆 其它 10.您的兴趣爱好是（多选）：棋牌 舞蹈 唱
2、歌 书画 乐器 运动 其他_ 11.您平时主要做什么？做家务 照顾小孩 运动锻炼 休闲娱乐 走访邻里 其他 12.目前使您感到比较困扰的问题是？经济困难 起居生活、饮食卫生无人照料 自己/老伴身体不好，多有疾病 和子女关系不好 无事可做，寂寞无聊 家务繁重 为后代的事情操心 其他_ 13.您现在急需帮助的项目是什么？ 家居清洁 整理电线 维修水管 维修家电 陪伴谈心 送餐上门 康复训练 物资代购 陪伴外出 健康检查 11.社区活动 12.预约挂号 13.转介服务 14.平安保 15.集体外出 16.其他 14.对于家庭综合服务中心的成立，您的看法怎样？非常支持 保持观望 不支持 其他 15.如果在家庭综合服务中心内开展活动邀请您参加，您愿意吗？ 愿意 不愿意 视情况而定 16.中心有以下功能室免费向社区居民开放，您愿意去哪个活动室？ 棋牌室 舞蹈排练室 阅览室 休闲区 其他 17. 如果时间和精力允许，您是否愿意成为中心义工，参与志愿服务。愿意 不愿意18、请问您能参加义工服务的时间段是？（可多选）周一至周五白天 周一至周五晚上 周末白天 周末晚上 以上时间段都可以衷心感谢您的合作和支持！
