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1、无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(完整版)儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合彳正(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种潜在的严重危害儿童健康和生长 发育的疾病，可发生在新生儿到青少年任何年龄段的儿童，多见于学龄前 儿童，患病率达1.2%5.7%1,2,3,4。其病因是由于各种原因导致上呼 吸道部分或全部阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构，引起一系 列病理生理变化1。其发病机制主要是由于上呼吸道狭窄和呼吸中枢调控 功能失调而造成的慢性间歇低氧和睡眠片段化等，进而引起全身多系统损 伤。OSAHS患儿睡眠中的慢
2、性间歇性低氧、觉醒及睡眠片断的形成可能 造成较成人更严重的后果，如神经认知功能损害、行为异常、生长发育落 后、心血管和内分泌系统等并发症1,5。目前OSAHS的治疗方法主要包括手术、控制体质量、口腔矫治器、 药物、无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation ,NPPV) 等。NPPV是一种无创通气治疗，操作简便，易于掌握，可明显改善患者 生活质量，在医院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治疗方法5。 儿童0SAHS的主要原因为腺样体、扁桃体肥大1,因此，腺样体、扁桃 体切除术是儿童OSAHS的一线治疗，但某些特殊患儿仍需要NPPV治疗
3、 6,7,8,9,10。然而目前尚无NPPV治疗儿童OSAHS的规范化临床应用指 南，从而使NPPV在儿科临床广泛运用受到了一定的限制。期望通过制定 专家共识，为儿科医务工作者提供临床参考，足进我国NPPV儿科临床应 用的规范化，提高诊疗水平。1 S本概念NPPV是一种辅助通气技术，这种通气方式是通过鼻罩、口鼻面罩或 鼻枕，在患者的每一个呼吸周期中给予正压支持9。与气管插管和气管切 开不同，应用NPPV患者的呼吸道不受损伤11。基本通气模式包括持续 呼吸道正压通气(continuous positive airway pressure ,CPAP)和双水平 呼吸道正压通气(bi - level
4、 positive airway pressure , BPAP)2 种方式。 CPAP是在吸气和呼气时给患者呼吸道一个持续的正压,BPAP则给予患儿2个不同的压力，即吸气正压和呼气正压，吸气时提供较大的支持压力， 呼气时使用较低水平的支持压力5,12。除了固定压力的工作模式，CPAP 和BPAP的工作模式还包括自动(Auto - CPAP、Auto - BPAP)、平均容量保证压力支持(average volume assured pressure support ,AVAPS)、适应性伺服通气(adapt servo ventilation , ASV)等。2 NPPV的适应证和禁忌证 2
5、.1适应证中重度OSAHS患儿(如果OSAHS单纯由腺样体、扁桃体肥大引起， 腺样体、扁桃体切除术仍是一线治疗方法)1； (2)经过其他治疗(腺样体、扁桃体切除术等)后仍存在OSAHS的患儿1; (3)有凝血功能异常、血小板减少等不适合外科手术的OSAHS患儿1 ; (4)围术期治疗，尤其是OSAHS患儿伴高危因素时13,如伴有颅面部畸形、Down综合征、脑 性瘫痪、神经肌肉病、慢性肺疾病、镰状细胞病、胸廓畸形、全身代谢性 疾病及病理性肥胖等；(5)拒绝接受手术或其他方法治疗无效者14。2.2相对禁忌证患儿昏迷，出现自主呼吸微弱、意识障碍，甚至心跳呼吸停止11； 呼吸道分泌物清除困难患儿15；
6、(3)血流动力学指标不稳定、血压明显 降低甚至休克的患儿11； (4)脑脊液漏、颅脑外伤患儿16 ； (5)急性中耳 炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制的患儿16；(6)患儿及其家长不能合作者。3基本操作方法3.1面罩选择面罩作为呼吸机与患儿之间的连接体，与患儿直接接触，其在通气治 疗过程中举足轻重。在整夜的治疗中，应根据患儿面部情况选择质地柔软、 舒适的面罩以减少皮肤损伤。同时应将面罩松紧度调节至合适状态，以保 证无明显漏气，达到最佳治疗目的17。3.1.1鼻罩优点：死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧症和不适感，患儿 易耐受，发生呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小，且允许患儿咳痰、进 食和交谈而不
7、必除去面罩11。缺点：不适合有张口呼吸的患儿。3.1.2 口鼻面罩优点：漏气少，对患儿配合要求较低，允许张口呼吸11。缺点：妨 碍患儿讲话、进食及排痰。死腔大，有引起幽闭恐惧症、误吸、二氧化碳(CO2 )重复呼吸的可能，舒适性较差。3.1.3鼻枕优点：轻便小巧，与面部接触少，可消除幽闭恐惧感，避免鼻梁皮肤 压伤，减少不适感；漏气较少，不对眼睛造成刺激11。缺点：不适合有 鼻部疾病患儿及治疗压力过高的患儿。3.2压力滴定方法183.2.1治疗目标在多导睡眠监测下调试压力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暂 停、低通气、低氧血症、打鼾、呼吸努力相关微觉醒(RERAs) ； (2)调整至 足够的压力，
8、恢复正常呼吸模式，改善睡眠结构，提高睡眠质量；(3)调整 至适宜的压力，增加患儿依从性。3.2.2 CPAPS力滴定推荐儿童起始压力为4 cmH2O1 cmH2O = 0.098 kPa ,如果患儿 体质量指数(BMI )过高或本次压力滴定为再次压力滴定，可适当提高起始 压力，一般推荐最大压力：12岁患儿为20 cmH2O,12岁患儿为15 cmH2Oo (2)升压速度：约每5 min升压1 cmH2O，直至所有的呼吸事 件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除(观察30 min，未见以上事件)或到达 最大压力。(3)如出现表1所列情况时考虑升压。(4)推荐探测呼吸暂停和 低通气的方法：记录呼吸机
9、产生的气流；使用压力传感器探测面罩内 和呼吸机出口处气流的压力差；不推荐使用热敏传感器在鼻面罩内探测 呼吸气流的方法。探测RERAs :当气流变化不满足呼吸暂停或低通气 的标准时，注意呼吸气流波形的变化和伴随出现的微觉醒。(6)滴定过程中， 如果患儿醒来并抱怨压力过大，应将压力调至更为舒适的低水平，以使患 儿能够再次入睡并重新开始压力滴定。Ml li：迥制也fit时 11BH岛（TAP JjTbHc I U|m4n1 liliul hr irf *CFW iJl fiilkmim i LHvlil imr1虹神I aciwjwiit凋y上郴龙慵律fit1 E而期9四*应5收柞“肌号将 土好pf
10、t 野帕ijsidtna注粕贫阵剧谒正匝吒 :吗队顽代妍山# dn.4表1出现下列情况时考虑升高CPAP压力Table 1Upward titration of CPAP at following conditions3.2.3 BPAP压力滴定(1)BPAP的适应证：CPAP治疗压力大，患儿呼气困难无法耐受治疗 者；由于肌肉病变、胸廓畸形、肺部疾病、中枢通气控制异常等原因引起 通气不足，CO2潴留明显的患儿。BPAP吸气压力和呼气压力分别设置， 呼气压力防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；吸气压力在吸气时完全 打开呼吸道，防止呼吸道部分狭窄，消除低通气、鼾声、呼吸努力相关性 微觉醒(3)BP
11、AP的工作模式：自主(S)，时间限定(丁)和自主/时间限定 (S/T)3种模式。自主模式是机器通过感受患儿呼吸的变化触发吸气。时间 限定模式是机器自动按照事先已设定好的呼吸频率由吸气压力转为呼气 压力。自主/时间限定模式则是事先设定一个后备呼吸频率，患儿可以依靠 自主呼吸启动机器。但如果患儿的自主呼吸频率慢于事先机器设置的呼吸 频率，机器将自动完成吸气和呼气之间的转化。在睡眠中心常用S和S/T 模式，S模式适用于单纯OSAHS患儿，S/T模式适用于有中枢性呼吸事 件或神经肌肉疾病的患儿(4)BPAP的压力滴定：儿童推荐起始吸气压力 为8 cmH2O，呼气压力为4 cmH2O(如患儿BMI过高或
12、本次压力滴定为再次压力滴定时，可适当提高起始压力）。一般推荐最大吸气压力：z 12岁患儿为30 cmH2O，12岁患儿为20 cmH2O ；推荐吸呼压力差最小为4 cmH2O，最大为10 cmH2O。升压速度:每5 min升高1 cmH2O吸气和/或呼气压力，直至所有呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消 除（观察30 min，未见以上事件）或达到最大压力。（6）升压指征：X2岁 出现2次阻塞性呼吸暂停,12岁出现1次阻塞性呼吸暂停时，同时升高 吸气和呼气压力；出现枣所列情况时升高吸气压力。（7）滴定过程中如果 患儿抱怨压力过大，应将吸气压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够 再次入睡，并重
13、新开始压力滴定。（8）当患儿由CPAP转为BPAP时，最低 的起始呼气相压力（EPAP）应设定为4 cmH2 O或阻塞性呼吸事件消失时的 CPAP压力。表2出现下列情况时考虑升高吸气压力Table 2Upward titration of inhale positive airway pressure at following conditions3.3注意事项目前无创通气在儿科的实施方法尚无统一的方案，但总的说来应注意 以下事项15,19,20,21,22,23:决定使用无创通气前，患儿应有明确的诊断和完整的临床资料，包 括睡眠监测的检查结果。将NPPV的有关知识告诉患儿和家长，并告 知短期
14、和长期的预后。（3）儿童进行NPPV治疗必须在有多学科协作的专 业医疗中心进行。（4）NPPV治疗最好从白天小睡时开始，然后再在晚上进 行。在小年龄儿童，通常将患儿放在父母怀中开始NPPV治疗。（5）NPPV 调试包括选择适合的呼吸机及正确的呼吸机设置以达到治疗目标。（6）患儿 至少需要连续使用呼吸机并观察6 h以上。（7）呼吸机治疗的日常家用管理 需由技术人员或护士负责，必须经过儿科睡眠医学相关的专业技能培训。 （8）每个患儿应该有一个治疗小组，通过对包括家长在内的培训使小组成员 掌握如何护理患儿和使用呼吸机。4常见问题及处理4.1面罩漏气（1）颅面畸形、张口呼吸的患儿使用常规面罩容易发生漏
15、气，可使用下 颌系带、口腔矫正器以减少漏气，一些个例（如下颌系带）仍无法取得较好 效果，可采用口鼻面罩17。（2 ）婴幼儿可使用安慰奶嘴，同样可以达到避 免口部漏气的目的22。4.2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤面罩对患儿面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成 患儿明显不适，甚至鼻梁皮肤损伤，使患儿无法耐受NPPV治疗，可采用 如下方法：（1）在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜，可降低鼻梁皮肤损 伤风险24。选用合适形状和大小的面罩、摆放好位置、调整合适的压 力、间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，以减少面罩在同一部位长 时间的压迫，避免局部皮肤损害17,25。（3）使用额垫可以减少面罩对鼻 梁的压力，减少面罩的上下滑动11。4.3鼻腔阻塞症状NPPV可引起上呼吸道干燥、温度下降，使血管扩张和黏液分泌，造 成鼻腔堵塞等相关不良反应。临床上可根据呼吸机治疗时环境中的湿度， 采用适当的加温和湿化以减轻鼻腔堵塞症状，增加NPPV治疗的舒适度及 依从性26。针对患儿NPPV治疗时已存在的鼻腔阻塞症状还可做以下处 理：单纯鼻腔阻塞：5岁的患儿睡前可应用9 g/L盐水冲洗鼻腔；5 岁的患儿睡前可短期应用鼻腔减充血剂（不超过7 d） ; （2）过敏性鼻炎引起 的鼻腔阻塞:可于睡眠前应用鼻喷激素或配合口服抗过敏药物；（3）鼻息肉、 鼻中隔偏曲引起的
