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1、重症医学科专科护理常规河北省人民医院护 理 部目 录一、 常见症状护理常规11.昏迷病人护理常规12.癫痫持续状态护理常规43.高热护理常规64.脑脊液漏护理常规7二、专科疾病护理常规81. 危重患者护理常规82. 胸部手术后护理常规113. 腹部手术后护理常规124. 心肺复苏术后护理常规135. 呼吸衰竭护理常规146. 成人呼吸窘迫综合征护理常规157. 肺栓塞的护理常规168. 急性肺水肿的护理常规189. 心肌梗死的护理常规1910. 心律失常的护理常规2211. 人工心脏起搏的护理常规2412. 脑出血护理常规2613. 脑梗死的护理常规2814. 多脏器功能衰竭护理常规3015.
2、 弥漫性血管内凝血护理常规3216. 上消化道出血护理常规3417. 急性胰腺炎护理常规3518. 急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规3719. 急性胆囊结石、胆囊炎护理常规3820. 肝癌术后护理常规3921. 肝移植术后护理常规4022. 胃癌术后护理常规4323. 乳腺癌术后护理常规4424. 喉癌术后护理常规4525. 嗜铬细胞瘤术后护理常规4626. 石膏固定护理常规4727. 牵引护理常规4828. 髋关节置换术后护理常规5029. 颅脑外伤患者护理常规5230. 多发伤患者的护理常规5431. 妊娠合并高血压综合征护理常规5632. HELLP综合征护理常规5833. ICU综合征护
3、理常规6034. 俯卧位通气护理常规6635. PICCO护理常规8136. VIGELO护理常规8337. 血液滤过（透析滤过）的护理常规8538. 心脏电复律的护理9039. 持续腰大池引流的护理常规9540. 脑室穿刺引流的护理常规9641. T管引流护理常规9742. 泌尿外科引流管（支架管）的护理常规9843. 危重患者的心理护理常规10044. 危重患者的疼痛护理常规101三 、专科疾病并发症护理常规1031. 开颅术后颅内感染1032. 开颅术后脑脊液漏1053. 中枢性高热1074. 脑疝1095. 脑卒中吞咽障碍1116. 脑水肿1137. 介入术后出血1168. 导管相关血
4、流感染1209. 感染性休克12310. 失血性休克12511. 低血容量性休克12812. 压疮13013. 甲状腺术后出血13414. 甲状腺术后喉上神经喉返神经损伤13615. 甲状腺术后甲状旁腺损伤13716. 甲亢术后甲状腺危象13917. 鼻内镜术后眶内出血14118. 颈椎病术后并发急性皮下血肿14219. 急性上呼吸道阻塞14420. 坠积性肺炎14721. 吸入性肺炎15022. 呼吸机相关性肺炎15223. 低心排综合症护理常规15424. 应激性溃疡15625. 食管癌术后吻合口瘘15826. 食管癌术后乳糜胸15927. 乳腺癌术后患肢淋巴水肿16028. 急性动脉栓塞
5、16229. 下肢深静脉血拴16430. 膝关节炎关节镜术后并发关节积血（液）16731. 骨筋膜室综合症16832. 髋关节置换术后脱位17033. 粘连性肠梗阻17234. 胰瘘17435. 胆瘘17636. 腹腔内出血17837. 疝嵌顿、疝绞窄坏死18038. 胆囊穿孔18139. 阴囊水肿18240. 留置尿管尿路感染18341. 尿潴留18542. 尿外渗18743. 尿失禁18844. 膀胱填塞18945. 膀胱痉挛19046. 肾上腺危象19147. 前列腺电切综合征(TURP综合征)19248. 儿外科术后吻合口瘘19349. 产科并发症护理常规19550. 压疮的预防与护理
6、20451.休克的护理常规2一、 常见症状护理常规1. 昏迷病人护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910012-201208-02【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，
7、必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。2. 癫痫持续状态护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910014-201208-02【定义】癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续3
8、0min以上不自行停止。长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。 2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。 4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。 5.检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。2.保持气
9、道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。3.严格执行各项医嘱，使用镇静、抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。6.随时观察神志及瞳孔的变化。7.操作尽量集中，减少各种刺激。8.安放床挡，防止坠床。9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。10.加强各项基
10、础护理。【健康教育】1.心理指导 多与病人接触交谈，耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。2.饮食指导 指导患者进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。3.休息、活动指导（1）急性期卧床休息，注意保持肢体功能位置并适当被动运动肢体与关节。（2）癫痫发作时，应加护栏，必要时给予约束，防止伤人或自伤。（3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动。4.用药指导 应用镇静安定药物时，患者易出现精神恍惚和抑郁、谵妄等，护士严密观察患者的神志、精神状态和行为表现，防止发生伤人或自伤事件。3. 高热护理常规ZZYX
11、KBQ-HLCG-200910015-201208-02【定义】高热在临床上指体温超过38.5度，主要是由各种病原体感染引起。【观察要点】1严密观察患者神志和精神改变。2观察热型及出汗情况，并准确记录。3严密观察血压、心律、心率、尿量和皮肤颜色的变化，及时发现脱水、休克和其他异常情况，通知医生。4重视患者主诉，有不适及时通知医生。【护理措施】1.体温39度以上者，至少每小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温。2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌
12、咬伤。3.鼓励病员多饮水，不能饮水者，适当补液，促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。4.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。5.每日口腔护理至少2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。6.注意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，注意局部保暖，防止受凉。7诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。【健康教育】1心理指导 多与病人接触交谈，耐心向病人解释降温的方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。2饮食指导 指导患者进食蛋、奶、瘦肉沫、面汤、新鲜蔬菜、水果等易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应
13、鼻饲或按医嘱补液。4. 脑脊液漏护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910016-201208-02【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。【观察要点】1、 观察脑脊液的颜色、性质、量。2、 观察患者生命体征、意识变化。 【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意无菌操作，防止颅内感染：每日用酒精棉球消毒局部12次/日；枕上铺无菌巾。4. 禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅
14、内发生颅内感染和颅内积气。5.加强口腔护理，昏迷患者每日至少2次口腔护理，清醒者饭后协助漱口。【健康教育】1指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等，以防颅内压骤变，加重病情。 2安慰患者及家属，消除紧张恐惧心理，保持心情舒畅。二、 专科疾病护理常规1. 危重患者护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910008-201208-021严格床头交接班。2持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6及时准确对病人进行压疮、导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7重症护理记录要及时准确，有连续性。8有气管插管、气管切、机械通气、持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10躁动不安、小儿等不
