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1、一、申报课题、负责人、课题组课题名称主 题 词负责人姓名性别民族出生年月年 月行政职务专业职务研究专长最后学历最后学位所在市、县（市区）、镇工作单位联系电话(办)(宅)(手机)通讯地址电子信箱邮政编码课题组主要参加者姓名性别出生年月专业职务研究专长学历学位工作单位二、负责人和课题组成员近三年来取得的与本课题有关的研究成果成果名称著作者成果形式发表刊物或出版单位发表出版时间三、课题论证1、课题提出的背景与所要解决的主要问题（800字）（1）课题提出的背景（2）要解决的主要问题2、本课题在国内外研究的现状与趋势（600800字）3、课题研究的实践意义与理论价值（300字）4、完成本课题的经费预算1
2、、资料费元2、国内调研差旅费元3、小型会议费元4、计算机使用费元5、印刷补助费元6、管理费元7、其他元合计： 元年度预算年年年年年自筹经费课题经费保障说明：四、课题设计1、 课题界定与理论依据（200300字）2、 课题的研究目标（包括目标的分解与具体化，100字）3、 研究内容设计（包括内容的分解与具体化，含子课题的设计，200字）4、 研究过程设计（包括时间阶段的划分、各阶段的研究内容、达成的目标、阶段性成果形式，150200字）5、具体研究方法设计(对应研究目标、内容、过程而采用的具体研究方法，50字)6、完成本课题研究任务的保证措施（100字）五、预期研究成果主要阶段性成果序号研究阶段
3、(起止时间)阶段成果名称成果形式承 担 人最终研究成果序号完 成 时 间最终成果名称成果形式承 担 人六、推荐人意见不具有高级专业技术职务的申请人，须由两名具有副高以上（含副高）职称的同行专家推荐。推荐人须认真负责地介绍课题负责人和参加者的专业水平、科研能力、科研态度和科研条件，并说明该课题取得预期成果的可能性。第一推荐人姓名专业职务研究专长工作单位推荐人签章年月日第二推荐人姓名专业职务研究专长工作单位推荐人签章年月日七、评审意见1、课题主持人所在单位意见申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人和参加者的政治业务素质是否适合承担本课题的研究工作；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位
4、是否同意承担本课题的管理职责和信誉保证。公章负责人签字（盖章）：年月日2、所在镇中心学校意见公章负责人签字（盖章）：年月日3、学科组评审意见学科组人数实到人数表决结果赞成票反对票弃权票主审专家意见主审专家签字：年 月 日学科组建议立项意见学科组组长签字：年 月 日4、市教育科研领导小组审批意见公章负责人签字（盖章）：年月日八、中期检查年度年告提交情况年年年年年年重要的阶段性成果成果名称作者姓名成果形式字数出版情况九、课题变更、未完成撤项记录十、课题鉴定记录课题完成时间申请鉴定时间鉴定方式鉴定组人数鉴定组成员名单姓名鉴定组职务职务和职称单位专业完成鉴定时间鉴定结果简介课题编号信宜市普教系统教育科
5、学研究课题申请、评审书课 题 类 别 课 题 名 称 课 题 负 责 人 负责人所在单位 填 表 日 期 信宜市教育科研领导小组办公室制申请者的承诺：我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守信宜市教育科研领导小组办公室的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。信宜市教育科研领导小组办公室有权使用本表所有数据和资料。申请者（签章）年 月 日填 表 说 明一、本表请用计算机或钢笔准确如实填写各项内容，书写要清晰、工整。二、本表报送一式三份，其中1份原件，二份复印件，每份单独装订，于左侧装订成册。三、封面上部的编号框不用填写。四、每个课题限报负责人一名。年龄较大者，可报第二负责人。课题负责人必须是该项目实际主持者和指导者，并在项目研究中担负实质性任务。五、填写中如栏目篇幅不够，可自行加页。六、本表须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。七、此表复制有效。14
