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1、内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业 技术职务：申报专业技术职务：年月日劳力性心绞痛一、病史1病史摘要：陈某，男，66 岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛 2 年 频发心前区疼痛 2个月。患者近 2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴 左上肢酸痛，每次持续约几十秒至 1 分钟，休息约 1 分钟后 可缓解，每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动 时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达 10 分钟左右，伴 冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上 肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消 心痛片”35分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5 6次。原发性高血
2、压病史 10年，血压控制不详；嗜烟(20支 天，30 年)，饮少量酒。2病史分析：(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性 质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细 了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病， 如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统 疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管 反流症等所致。(2) 体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用 力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往 提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐 位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑 胸膜炎；当胸痛合并
3、咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性 肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管 反流症。(3) 病史特点：男性，有高血压和吸烟史，血压控制 不详。用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性 心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心 痛胸痛可缓解。三、体格检查1结果：T 36.6C, P 70 次 / 分，R 18 次 / 分，Bp 165 / 97mmHg。一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合 作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动 脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音， 呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次/分， 心音
4、有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及 肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2体检分析：(1) 查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2) 该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现 典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层， 但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛， 所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节 律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统 疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反 流症的可能。四、辅助检查1结果：(1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移 0.050.075mv, T 波
5、低平。(2) 实验室检查：血常规：Hb 120g / L, WBC 5.2X109 /L, Pit 255 X 109 /L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异 常。生化：尿素氮5.1mmol/L,肌酐115umol/L；空腹血 糖 4.98mmol / L；总胆固醇 5.95mmol / L、甘油三酯 2.17mmol / L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U / L,肌钙蛋白 I(cTnI)0.01ng/L 。(3) 胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4) 超声心动图：提示左心室、左心房略大,室间隔中 下部及心尖部运动幅度降低,与左室后壁运动不协调。(5) 运动平板：运动试验阳性，运
6、动中V4V6导联ST 段压低 0.20.4mv。2辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现,实验室检查示心肌 酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发 现肺部和胸膜病变炎症,可排除肺梗死；运动试验阳性,超 声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度 降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主 动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓 解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依 赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动 平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉 疾病，提供诊断的直接证据。五
7、、诊断与鉴别诊断1诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞 痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能 II 级(2)高血压 2 级，极高危组2诊断依据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射， 多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度 2 年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3 个月来加重， 速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联 ST 段压低大于0.05mV，T 波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌 缺血性改变。3鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重， 心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的
8、心电图和心肌酶均 不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛 发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的 SIQIIITIII 改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部 x 线检查未发现异常，可排除此诊断。(3) 主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者， 胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双 侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血 压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影 像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4) 急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X 线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。(5) 胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且 伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电 图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验 阳性支持心绞痛的诊断。六、治疗1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发 生和发展；控制高血压。2. 治疗方案：发作时：休息；药物治疗(硝酸甘油、硝酸异 山梨酯)。(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。
