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糖尿病患者随访记录表（年次随访）姓名随访日期年月 日随访方式口门诊 家庭 电话症状口无症状 多饮 口多食 口多尿 口视力模糊 口感染 口手足麻木 口下肢浮肿体重明显下降其他体征血压（mmHg）/体重（kg）/身高（cm）体质指数足背动脉搏动口未触及触及其他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次；次/周分钟/次主食（克/天）心理调整良好一般口差遵医行为良好一般口差辅助检查空腹血糖值mmol/L餐后血糖值mmol/L其他检查糖化血红蛋白%检查日期年月 日服药依从性口规律间断口不服药药物不应反应口无口有低血糖反应口无口偶尔口频繁此次随访分类口控制满意 控制不满意 不良反应并发症用药情况药物名称：用法用量：每日次，每次mg药物名称：用法用量：每日次，每次mg药物名称：用法用量：每日次，每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期年月日随访医生签名
