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1、内科主治医师考试重点：呼吸衰竭2018 年内科主治医师考试重点：呼吸衰竭一、 概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（ 或 ） 换气功能严重障碍， 以 至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换， 导致缺氧伴（ 或不伴 ） 二氧化碳潴留， 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性I 型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的 H型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。二、 病史呼吸系统疾病病史。三、 体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2
2、升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。3?循环系统表现：CO2 潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高； 多数患者有心率加快； 脑血管扩张产生搏动性头痛。四、 入院常规检查1?血常规、尿常规、便常规检查 2.肝炎病毒检测3?血清生化学检查（ 肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分5?胸部影像学检查（ CR 或 CT）6?痰细菌培养+药敏7?痰查结核菌8?肺功能检查9.心脏彩超（ PDE）五、 诊 断在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下， 动脉血气分压60mmHg, 或伴有二氧化碳分压50mmHg, 排除心内解剖
3、分流和原发于心排血量降低等因素， 即为呼吸衰竭。I 型呼吸衰竭PaO260mmHg 不伴有二氧化碳升高，II 型呼吸衰竭PaO260mmHg 伴 PaCO250mmHg 临床上 II 型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO260mmHg, 但 PaCO2 仍升高。六、 治 疗1?积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染 （ 选用高效广谱的抗菌素 ） ； 加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物 ， 以及多种维生素和微量元素的饮食。2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前， 应保持呼吸道通畅如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部， 将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易
4、咳出， 可用必嗽平溶液雾化吸人， 或用支气管解痉剂扩张支气管 ， 多翻身拍背。如上述处理效果甚微， 则做鼻气管插管或气管切开 ， 建立人工气道。3?氧气疗法：（ 1 ） 急性呼吸衰竭的氧疗： 单纯缺氧的患者可给予较高浓度 （ 35% ? 50% ） 或高浓度 （ 50% ） 的氧气 ， 以纠正低氧血症， 减少通气 过度。对呼吸窘迫患者， 大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方 法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。（ 2） 慢性呼衰急性发作： 单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧； 缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度（ 35% ） 持续给氧， 应
5、避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。（ 3） 慢性呼衰缓解期的长期氧疗： 当呼衰稳定3? 4 周 , 可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧， 流量 1.5? 2.5L/mi n, 持续吸 氧时间不应少于15h/d, 包括睡眠时间。4.呼吸兴奋剂的应用：常用尼可刹米， 以 3? 3.75g 加入 500mL 液 体中 ， 按 25? 30 滴 /min 静脉滴注。若经4? 12 小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用， 则应停用。必要时， 改换机械通气支持。5?纠正酸碱失衡及电解质紊乱（ 1 ） 吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH7.20 时，按下列公式补充碱性药物。 碳酸氢钠:5%的毫升数=（ 24-实测 HCO3-） X 体重 （ Kg） 0.2 *66（ 5% 碳酸氢钠1.66 羟甲基氨基甲烷（ THAM ） 3.64%THAM200 300ml， 静脉滴注。（ 3） 正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。6?呼吸机辅助通气七、住院期间监测指标1?血常规2?动脉血气分3?胸部影像学检查（ CR 或 CT）4?痰细菌培养+药敏
