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1、第四节 肠外营养的应用一、肠外营养的适应症An indication for parenteral nutrition can be short bowel syndrome. The most important feature of this syndrome is insufficient absorption of nutrients, indicating the need for parenteral nutritional support. Multiple organ failure, often caused by sepsis, is a condition in whic
2、h several organs malfunction or do not function at all. In this situation complete or supplementary parenteral nutrition is indicated. Another indication for parenteral support consists of entero-cutaneous fistulas, especially high output fistulas, which are often located proximally in the small bow
3、el. An adynamic ileus, another indication for parenteral support, is characterized by lack of peristalsis and passage. Patients with chronic bowel obstruction also require parenteral nutrition. Indications for parenteral feeding are listed in Box 9.4.1.Box 9.4.1 Indications for parenteral nutritionM
4、ucositis following chemotherapyA minority of patients with inflammatory bowel disease where enteral nutrition has failed to prevent or reverse malnutrition （i.e. severe malabsorption）Patients with multiorgan failure where nutritional requirements cannot be met by the enteral route aloneIntestinal at
5、resia Radiation enteritisMotility disorders such as scleroderma or chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction syndromesExtreme short bowel syndrome of any etiology肠外营养的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。凡病人存在营养不良，或估计 1 周以上无法 正常饮食者，都有肠外营养治疗的指征。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均 为肠外营养支持的适应症。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积
6、烧伤，炎性肠道疾 病、克隆氏病或溃疡性结肠炎的急性期，重症急性胰腺炎等疾病的病程多长达 1月以上，过早恢复肠内营 养可能使病情加重，故应采用肠外营养，以维持机体营养需要。美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）提 出应用肠外营养支持的准则，按疗效分为：1、疗效显著的适应症；2、肠外营养对治疗有益的中适应症；3、肠外营养支持疗效不肯定的弱适应症；肠外营养的禁忌症。（一）消化系统疾病胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持。1. 消化道瘘 高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，造成营养物质吸收障碍，而且大量消化液的丢失 使病人发生脱水及电解质紊乱，加之肠瘘病人常同时伴有腹腔感染及脓肿，使机体进一
7、步耗竭，短期内即 可导致死亡。肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与 丧失，提高组织愈合能力。2. 炎症性肠病 包括溃疡性结肠炎与克隆氏病等。肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状，对于肠道 炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正常的生长发育。3. 短肠综合征 广泛小肠大部切除的病人很难在手术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，可致严 重的营养不良。肠外营养可显著改善病人营养状况，并给予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。4. 中、重症急性胰腺炎 禁食可使慢性复发性胰腺炎病人减少呕吐与腹部疼痛等症状，肠外营养可满 足禁食时机体
8、的营养需要。5. 胃肠道梗阻 如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。6. 严重营养不良伴胃肠功能障碍者。7. 其它 一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如长期顽固性的恶心呕吐、严重腹泻、硬皮病、系 统性红斑狼疮、小肠粘膜萎缩、放射性肠炎、炎性粘连性肠梗阻、胃肠活动减弱、食道贲门失弛缓症、多 发性肠瘘以及广泛的、不易手术切除的克隆氏病等。这些病人可依靠肠外营养维持良好的营养状态，长期 家庭肠外营养者能保持较好的生活质量。（二）大面积烧伤严重复合伤、破伤风、大范围的手术等病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时消化功能受到抑制 不能经胃肠道补充足够营养素。与分解代谢有关的氮、钾、磷等从
9、渗出液中大量流失。应激状况下，儿茶 酚胺、胰高血糖素、生长激素与糖皮质激素等分泌增加，蛋白质及脂肪分解、糖异生活跃，水钠潴留。及 时给予肠外营养可减少继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。（三）严重感染与败血症持续高热与食欲减退使能量需求与代谢率明显增加，而营养摄入则明显不足。临床上可见病人因负氮 平衡和代谢亢进而日趋消瘦，并出现低蛋白血症，进而导致免疫功能降低，抗感染能力下降。此类病人应 注意尽早给予肠外营养支持治疗。（四）术前准备手术后的死亡率与营养不良状况密切相关，对于营养不良、需进行大的胸腹部手术的病人，应给予肠 外营养支持，建议术前营养支持710天；对于存在感染并发症倾向的骨科与
10、颅内手术等病人也提倡加强 营养支持，有效地维持病人的营养状况，防止病情进一步恶化，降低手术治疗的死亡率。（五）急性肾功能衰竭尿毒症时，蛋白分解增加并易合并感染。透析时营养物质在体外丢失，诸多因素均可促使病人迅速出 现明显的营养障碍，从而使已损伤的肾功能更不易恢复。在严格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等条件下 给予肠外营养，有助于缩短病程，减少并发症。（六）妊娠剧吐与神经性厌食早孕反应所致的严重恶心、妊娠剧吐超过 57 天时，应给予肠外营养支持，以保护孕妇及胎儿。神 经性厌食可以引起严重营养不良，特别是消化道分泌受抑制所引起的营养不良难以纠正，应用肠外营养支 持。(七) 神志不清，肺内吸入高度危险
11、倾向，腹膜炎，肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期内不能 由肠内获得营养的病人。(八) 家庭肠外营养支持 家庭肠外营养支持指征虽然在原则上与住院病人基本相同，但仍有一些特殊的适应症。对于病情稳定， 能起床活动和基本生活自理，可以出院继续治疗，但有不能通过胃肠道吸收或不能充分吸收营养物质可以 满足机体营养需要的患者，均适合做肠外营养。如：短肠综合征，晚期肿瘤病人，炎性肠道疾病，放射性 肠炎及丧失吞咽功能、其他原因所致的肠梗阻等患者。二、肠外营养的禁忌证Since delivery of parenteral nutrition requires a catheter in a central v
12、ein, parenteral nutrition is contraindicated in patients with hemodynamic instability, since they have an increase risk of pneumothorax. Percutaneous puncture of a central line is also contraindicated in patients with clotting abnormalities since they have an increased risk of bleeding.经过多年的临床实践，对肠外
13、营养的应用范围及并发症的发生和处理进行了广泛的研究，认为目前阶 段应用肠外营养的禁忌证有：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。下列情况应慎用肠外营养：1. 无明确治疗目的、或己确定为不可治愈而盲目延长治疗者，如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的 病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加病人生理 和经济的负担。2. 胃肠道功能正常或有肠内营养适应症者。对接受肠外营养支持的病人，应注意观察胃肠道功能的恢 复情况，及时由肠外营养过渡到肠内营养。3. 病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于 5天者。4. 原发病需立即进行急诊手
14、术者。5. 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6. 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7. 脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、肠外营养的并发症Complications associated with parenteral nutrition can be mechanical, metabolic, or infectious. The most frequent infectious complication of parenteral nutrition is catheter-related sepsis. The incidence varies f
15、rom 12% to 25%. The catheter hub is the most common site of origin of organisms who cause catheter tip infection and bacteremia. Performed strictly according to protocol, catheter care achieves a significant decrease in infectious complications. Possible differences in infectious risk between single
16、 or multi-lumen catheters remain controversial. Other factors that can contribute to catheter sepsis are catheter insertion, production and delivery of the parenteral solution, and thrombogenic properties of the catheter related to the texture of the catheter and the tendency of platelets to adhere to it.It is important that patients are not fed in excess of their requirements parenterally as t
