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1、实验动物福利伦理审查表编号No.LHDW-申请日期Date2018年月日课题名称ProtocolTitle项目来源sponsor拟实验时间Period of Protocol动物种系Species orStrains动物数量Quantity申请人姓名Applicant职称/学位Title/Degree电话TelE-mail课题负责人Principle Investigator职称/学位Title/Degree电话TelE-mail以上内容请用中英文填写）主要参考文献本项目是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类冋）？如果有，请注明具体的课题（项目）名称与受理号并附加说明：无拟使 用的 动
2、物 信息来源北京华阜康北京金牧阳回北京维通利华其它（具体说明）质量合格证号：品种/品系：S等级：普通清洁0 SPF 无菌数量：体重：月龄：M拟用 饲养 设施地点：理化所廊坊园区B5楼四层动物房 其它（请注明）：设施名称许可证号设施类别：隔离环境0屏障环境普通环境拟开展动物实验信息1主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：主要观察指标：预期实验会对动物造成的伤害：肿瘤生长，回体重增加或减少，丧失饮食饮水能力，死亡， 其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准及如何处死 动物：非处死动物的处置方式
3、 继续使用保存的机构 其他，详细说明拟开展动物实验信息2实验动物尸体处理：回临时存放实验动物中心尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理。自行处理（解释）：动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：回否；是，请说明：本项目具备确保安全的各项条件和措施，申请人愿承担因实验造成的全部后果。申请人签字：如对伦理审查有特殊要求，请说明（例如需要某一委员回避等）：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由等）：声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，冋意接受审查小组或实验室管理者的监督与检查。（请书面 抄写声明内容：O声明人：课题负责人（签章）年月
4、日课题执行人（签章）年月日审查依据1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动 物或用低等动物替代高等动物进行实验；2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适；3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量；4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待 动物；5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行。申报单位意见（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）：负责人（签章）：年月日实验动物福利伦理委员会评审负责人初审意见：评审负责人：实验动物福利伦理审核小组审批意见：（盖章）主任委员或授权人签字：年月日备注：填表说明：1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到抗菌检测心中心办公室，同时发送电子版。要求写 明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标 准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。
