医院十八项核心制度

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1、医院十八项核心制度目录1、首诊负责制度 12、三级医师查房制度 23、疑难病例讨论制度 34、会诊制度 45、危重患者抢救制度 56、手术分级管理制度 67、术前讨论制度 8&查对制度 99、 死亡病例讨论制度 1110、值班与交接班制度 1311、分级护理制度 1412、医疗新技术管理制度 1613、病历书写规范及病历管理制度 1714、临床用血审核制度 1915、医患沟通制度 2016、手术安全核查制度 2217、危急值报告制度 2418、抗菌药物分级管理制度 25首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断 尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会 诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意 的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会 诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪 同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后 再予转院。（

3、五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任 何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1、科主任、主任或副主任医师查房应有主治医师、住院医师、护士长及 有关人员参加。主任医师每周查房 12次，主治医师每日查房 1 次，查房一般 在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房 2 次。2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，发现异常情况应及时处 理，必要时可请示上级医师。3、医护人员要做好查房前的准备工作，查房时要逐级严格要求，经治的住 院医师报告简要病史、当前的病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主 任或主治

4、医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定指示。4、查房内容：（1）科主任、主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病人 诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；审查医嘱、病历、辩证施治 及护理质量；听取医生、护士对诊疗、护理的意见；利用典型、疑难病例进行 教学查房。（2）主治医师查房：对管辖的病人分组进行系统查房，对新入院、危重、 诊断未明、分型不清、疗效不好的病例进行重点查房。检查病房、检查病历、 各项医疗记录，检查医嘱执行、判断疗效，决定出、转院问题、疑难危急病例 及特殊病例应及时向科主任汇报，听取医生和护士的反映，倾听病人的陈述。（3）住院医师查房：要求重点巡视危重、疑

5、难、待诊、新入院、手术后病 员，同时巡视一般病人，了解病人的病情变化，分析各种检查报告单，提出进 一步检查及治疗意见。检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写 次晨特殊检查医嘱结合病例有重点地向实习医师讲课。主动征求病人对医疗、 护理、生活起居方面的情况，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师 报告。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等 均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做 好发言准备。

6、四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录 本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告 及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记 录中。会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外 会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊 通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体 到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑 难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病 例等进行全科会诊。会诊

7、由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主 管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治 疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和 目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会 诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会 诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提 出，报医政（务）科同意或由医

8、政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应 提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通 知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开， 业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确 诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医 疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴 性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员 为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫 生部医师外出会诊管理暂行

9、规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技 术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假 等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加 组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属 （或随从人员） 进行沟通， 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、

10、清楚，护 士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录 时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小 时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有 一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较 高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的 重大手术。二、手术医师分级一）住院

11、医师：1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以内者2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以上者（二）主治医师：1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士 学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者（三）副主任医师：3 年以上者1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后 学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以内者。2、高年资副主任

12、医师：从事副主任医师岗位工作四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根 据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、

13、新项目手术或经主管部门 批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须 是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认 可授权后方能开展相应手术。术前讨论制度1、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应 选

14、定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，必要时应由医 务科组织有关专家参与讨论。5、讨论时由经治医师报告病案 （包括一切检查资料） ，提出诊断与鉴别诊 断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。6、制定手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预 防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分 的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论，然后由科主任签 字。8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术 方案、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确

15、定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。9、术前讨论意见及结论应及时书写成 术前讨论记录单 ，并及时纳入病 案。查对制度医嘱查对制度1、开医嘱、处方应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、转抄医嘱须经另一人查对后方可执行。3、执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问清楚后方可执行。4、抢救时的口头医嘱，执行时必须复诵一遍，并将药名经医师核对后方 可执行，用过的安瓿要保存，经两人核对与医嘱相符方可弃去。手术室查对制度1、接病人时要认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术 前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔和深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械 数。供应室查对制度1、准备器械之时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。药房查对制度1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。调配中药饮片时， 还要 查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀） ，查先煎、后 下、包煎、冲服等，查后签字。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法