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1、家庭医生签约式服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗 卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形 成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区 护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区 居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生 团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭 健康医生签订社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协 议，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依 据国家基本公共卫生服务规范（2017年版）和专业技术 服务规范。三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的
2、团 队合作精神。四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制 定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群 实施有效的健康干预。五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并 落实。六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服 务。七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能 力、掌握沟通技巧和全科医学理念。八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定 期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受 机构绩效管理部门的考核。家庭医生签约式服务人员工作职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病 的诊治
3、，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、 三级预防为主的管理工作；（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合 同；（七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、 社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；（九）开展社区卫生服务科研与教学活动；（十）承担社区卫生服务信息管理工作.二、社区护士（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与 管理；定期为社区居民体检.（二）参与社区
4、诊断，根据本社区主要健康问题制定、 实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展 社区护理服务；（四）诊断社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、 防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理 技术指导；（五）参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、 社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养 指导等工作；（六）完成社区护理科研、教学工作；参与其他社区卫 生服务科研工作；（七）协调社区内居（家）委会、居民、医务人员、志 愿者等各方关系；（八）完成家庭健康医生交办的其他工作。三、公共卫生人员（一）承担社区居民和集体单位的传染病预防
5、、控制和 传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理 等服务；（二）承担社区开展的妇幼保健工作；（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作；（四）承担计划生育技术指导工作；（五）建立社区居民健康档案。根据健康人群、重点人 群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作；（六）采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群 健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力 和整体健康水平；（七）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康 复指导；（八）配合家庭健康医师开展相关的社区卫生服务工 作。家庭医生工作服务规范一、家庭医生文明礼仪规范1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视
6、同仁。2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌 语.4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重.二、家庭医生岗位道德规范1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的 合法权益。3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费.4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红 包。三、家庭医生服务规范家庭医生要严格执行国家基本公共卫生服务规范（2017版）各项诊疗常规、技术操作规范、病历书写基本 规范及相关医疗核心制度，保证基本医疗卫生服务质量和 安全。家庭医生签约服务工作流程1、宣传：家
7、庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务 内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务站公示 家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系 服务卡，充分告知并引导居民签订协议。2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服 务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协 议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的 各种隐私，共同履行协议条款。3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺， 并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备 考评.4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居 民对服务的评价,根据居民要求，不断完善服务内容、提高服 务质量.5、总
8、结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改， 不断优化工作流程。家庭医生签约服务内容一、签约免费服务项目家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检； 个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资 料，开展健康教育讲座；高血压、2型糖尿病患者提供主动 健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康 管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行 预防接种和健康保健服务；65岁以上老年人每年提供1次健 康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨 询和指导；帮助有需要者联系转诊服务.二、选择性个性化服务项目按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居 民首诊和
9、双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督 促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门 健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识， 开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支 持.三、约定服务项目社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过 双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项 目、时间、内容和服务收费.家庭医生岗位职责1、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标.2、家庭健康医生团队将为签约市民提供相应的基本医疗 和公共卫生服务.3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗.4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。5、为诊断
10、明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、 行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等.6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访 和康复指导服务。7、开展健康教育及健康咨询，落实妇幼保健管理、老年 人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任 务。8、提供日常门诊、预约门诊等服务.同时合理安排上门服 务巡诊时间。9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。10、为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服 务。团队以全科医生为核心，组织共同开展基本医疗和公共 卫生服务工作。在辖区社区居委会的配合下，在小区、门栋 或楼头设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家
11、 庭健康医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和 监督电话等内容.家庭医生服务团队工作制度1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团 队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分 片包干，落实管理责任制。2、家庭医生服务团队每月下社区工作不少于4次，每次不 少于3个天.3、积极开展基本公共卫生服务，定期下社区开设门诊，做 好常见病、多发病的诊疗工作，指导社区卫生服务站医生合 理使用抗菌药物、规范诊疗行为。4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、 分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追 踪随访。5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、 服务流程、服务要求、出诊装备统一。6、在所辖社区卫生服务站向社区居民公示家庭医生团队人 员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督，并应保证团 队进入家庭实行健康管理的服务时间。7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管 理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩 效考核挂钩。
