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1、【WHO分类】肾脏肿瘤（2016版）往期相关链接：【WHO 分类】骨肿瘤（2013 版）【WHO 分类】中枢神经系统肿瘤（2016版）【WHO 分类】肺部肿瘤（2015 版）与旧版（2004）相比，2016 版 WHO 肾脏肿瘤分类纳入了 6 种 新的肾细胞癌亚型，另有 4 种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞 癌亚型，并对某些原有类型肾肿瘤的认识进行了更新。肿瘤参照组织 形态学、免疫表型、分子遗传学特征和肾脏疾病背景等命名。表12004年WH O肾细胞顶病理分类心I肾细胞制理类型肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌1型乳头状肾细胞掘2里乳头状肾细胞鹽肾嫌色细胞癌Bellini集合管癌肾
2、髓质癌Xpll,2易位性癌神经村细胞瘤相关性肾细胞癌黏液性小管状及梭形肾勿H胞癌201 年动聆训新増肾嘲啊癌利皆垃举日聰癌亚型斬 曙 亚避传性平滑駆滩病肾细胆嬉统合 还相关性肾细胞癌Hereditary leiomyomatosis renal carcinoma 当汕d忙m电-皮站加怕曲d rftrt白1 Cell OFtinarflaMur族孔性骨细脫癌包話知11 易位性肾细睢鹿和he 11)匮細胞癌MiT family translocation renal cell carcinoma琥支猊氢酶鹹陷帕灵的宵细皑癌SucciTiale dehydrogenase deficient as
3、sociated r enat cell carcinoma暂状囊性膏细龜施Tubulocystic rena 1 cell carcinoma蔽制操性翩?病相关性腎细馆 瘻Acquired cystic disease-associated renal! cell carcmoma透明细鞄$LA伏醫细胞癌Clear celE papilltiry renal cell tmirmama暂罡 亚 型禅豎耳细龜翱S关性蜒遍腫性 肾细腱癖Oncocytic(ena( cell cam noma occuriing sftef n 6jrobla5toma甲朋滤泡样肾细鬼躍Tliyraid-like
4、 fallicuter renal cell 匚arcinoma间娈性淋巴瘩激酮黑竝的肾细覩詹ALK translacatian renal cell carcinoma卅口詐 * fi If Jf 1-J -1- inl PF/kr IL. S mir一、肾细胞癌的预后指标肾细胞癌应用最广泛的是1982年发布的Fuhrman分级系统。虽 然应用广泛，但该分级系统仅仅是基于对 103 例肾癌进行分析的结果， 其中只有85例获得随访，而且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。实践 应用中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。因此在 2016 版 WHO 肾脏肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代
5、，称为 WHO/ISUP( In ter natio nal Society of Urological Pathology)分级 系统。新的分级系统使用核仁明显程度这一参数将肾细胞癌分为 1-3 级，4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样 分化。義2 FurhmanfQWHO ISUP分级的对比分 级FurtimanWHOJSUPG直御皿伯层形.致移匚不明显或400倍匸厲细陀无核仁或极仁不明显G15m .不规则.有核f乙400400倍F帝细腸可见清晰的核仁.但在1002倍侣下孩仁不明显或不渭嘶20Pm明屁不规则大孩（二光鏡X 7DG 倍ICKJT可见清晰的核匸jfl r榔
6、 1 M 一 .IcT 4.h”血口口冃二“口 冃击七 ivrc=nfli Hh I二、已知肾脏肿瘤的新认识（1）肾透明细胞癌：以薄壁血管网和透明细胞为特点，新版 WHO 分类在免疫表型中强调 VHL 和 HIF1 的下游调控基因碳酸酐酶 IX （ CAIX ）在75-100%的肾透明细胞癌中表达，有助于与其他肾癌的 鉴别。肾透明细胞癌的不良预后和肉瘤样及横纹肌样的形态分化有关， 此外新版WHO分类采用了新的WHO/ISUP分级系统，同时也强调肿 瘤坏死是独立的不良预后因素。（2）多房性囊性肾细胞癌：更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿 瘤 （ Mutilocular cystic renal n
7、eoplasm of low malignant potential），肿瘤名称变更的主要依据是文献中200多个病人经过超 过5年的随访无复发和转移。但其形态学诊断标准要求肿瘤完全多房 性囊性，内衬单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核 WHO/ISUP1 级或 2级。（3）乳头状肾细胞癌：为第二常见的肾细胞癌，根据核级别以及 细胞排列层次分为 I 型和 II 型，形态学需要与伴有乳头状结构的 MiT 家族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细 胞癌、集合管癌和黏液样小管状梭形细胞癌相鉴别。最近文献报道的 嗜酸细胞乳头状肾细胞癌具有和乳头状肾癌相似的免疫表型和分子病 理改变，因此归
8、为乳头状肾细胞癌的一个形态学亚型。（4）嫌色细胞肾细胞癌：中有一小部分肿瘤的组织学形态同时和 嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾细胞癌重叠。这部分肿瘤称之为杂合性嗜 酸细胞/嫌色细胞肾肿瘤 （Hybrid。ncocytic/chromophoberenaltumor, HOCT ），该肿瘤 和嗜酸细胞瘤病以及 Birt-Hogg-Dube 综合征相关，也可以为散发性（ 5 ）集合管癌：为侵袭性恶性肿瘤，约2/3 患者两年内死亡。新 版 WHO 分类对其诊断标准有所放宽，需要满足以下诊断标准：1、病 变累及肾髓质；2、明显的小管样形态；3、间质促结缔组织增生；4、 高级别细胞学特征；5、浸润性生长；6、无
9、伴随其它类型的肾细胞癌 或尿路上皮癌。（6）髓质癌：为高度侵袭性恶性肿瘤，患者的生存时间以月计算 （1 天-26 月）。患者为有镰状红细胞特征或患有镰状红细胞血液病的年轻人，文献报道多数发生在黑人人种。如果肿瘤形态、免疫和分子 表型都符合髓质癌，但患者没有镰状红细胞特征或镰状红细胞血液病， 应诊断为伴有肾髓质癌表型的未能分类肾细胞癌。（7）未分类肾细胞癌：不是一种独立的肾癌亚型，而是当肿瘤不 能分入现有已知肾癌亚型时，称之为未分类肾癌。它包括了低级别 /分 期和高级别/分期肾癌。纯肉瘤样癌不能识别其中的上皮成分归属时， 可归入未分类肾癌。低级别嗜酸细胞肾细胞癌以及形态学类似嗜酸细 胞腺瘤的肿瘤
10、但具有高级别的细胞核和实性的生长方式也诊断为未分 类肾癌。此外，诊断未分类肾癌的前提需排除浸润性尿路上皮癌或转 移性癌。（8）乳头状腺瘤：常伴随长时间血透、获得性囊性肾病及终末肾 肿瘤无包膜，核分级为低级别， WHO/ISUP1-2 级。基于数据显示 15mm 以内的肿瘤无转移能力，新版 WHO 分类将其直径从 5mm 增加到 15mm。(9) 后肾性腺瘤：可发生于各年龄组，但最常见于女性患者。其 形态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分 化成熟的肾母细胞瘤。(10) 幼年性囊性肾瘤：新版 WHO 肿瘤分类详细阐述了其是一 种独立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者小于24 个月
11、，男性多于女性 肿瘤完全有大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可 富于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。囊腔 衬覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成 熟的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。该肿瘤 也不同于成人性囊性肾瘤，新版 WHO 分类将成人性囊性肾瘤纳入混 合性上皮间质肿瘤家族的范畴。(11) 透明细胞肉瘤：为发生于儿童的罕见恶性肿瘤，起源不明， 患者平均年龄36个月。新版WHO肿瘤分类更新了其分子遗传学改变。 约10%的肿瘤具有t(10;17)(q22; p13 )易位，产生YWHAE- FAM22 融合基因，该基因也存
12、在于一部分高级别子宫内膜间质肉瘤中(12) 肾横纹肌样瘤：通常发生于 2 岁以内的儿童，为高度恶性 肿瘤，和中枢神经系统的非典型畸胎瘤样横纹肌样瘤属于同一个肿瘤 谱系。( 13 )上皮样血管平滑肌脂肪瘤： WHO 肿瘤分类首次将其内的 上皮样细胞成分比例定义为至少含有 80%以上。肿瘤免疫组化表达色 素性标记HMB45、Mela nA和cathepsi nk。有明确证据表明上皮样 血管平滑肌脂肪瘤可以为恶性，但恶性的标准尚不能界定和统一。14)血管母细胞瘤：为肾间叶新增肿瘤，该肿瘤类似中枢系统 血管母细胞瘤。但和VHL综合征以及VHL基因突变的相关性尚未见报 道。肿瘤生物学行为良性。（15）混
13、合性上皮间质肿瘤：成为一个肿瘤谱系，包括了以形态 学囊性成为主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特点 的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤过去和儿童放在一起，新版 WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族原因在于两者均明显 好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点 和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。此外，新版 WHO 分类中还对一些疾病进行了细微调整，如滑膜 肉瘤从上皮和间叶性肿瘤中划分到间叶性肿瘤中，神经内分泌肿瘤根 据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺乏坏死，核分裂4三、新增肿瘤（1）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综 合征相关性肾细胞 癌 （Heredit
14、ary leiomyomatosis and renal cell carcinoma（HLRCC） -associated renal cell carcinoma）HLRCC是由延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，FH ）基因胚 系突变导致的一种遗传性综合征，表现为皮肤多发性平滑肌瘤（多发 生于上肢及胸壁），女性患者除皮肤病变外，还可表现为多发、早发、 有症状的子宫平滑肌瘤。肾脏受累的患者则表现为早发性的肾细胞癌。 此类肿瘤表现为单侧单发肿块。大体上肿瘤较易囊性变，亦可呈实性， 或囊实性混合。直径2.5-12cm，多位于肾皮质。（2）t（6;11）肾癌，该肿瘤6号及11号染
15、色体产生易位从而 导致MALAT1和TFEB基因融合。同时新版分类将t（6；11）肾癌和 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（renal carcinomas associated with Xp11.2 translocations / TFE3 gene fusionsXplIRCC)起归入MiT家族易位性肾细胞癌。XplIRCC约占儿童 肾癌的40%，成人肾癌的1.6-4%。而t(6;11)肾癌更少见，文献 中约50例报道。平均和中位年龄为31岁。Xp11RCC的形态更接近于 乳头状肿瘤，同时伴有多量砂粒体。( 3 )琥珀酸脱氢酶( Succinate dehydrogenase ， SDH )缺陷 型肾癌SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤(约占所有肾癌的0.05%- 0.2%)，好发于年轻人(平均发病年龄 38 岁)，男女比例为 1.8：1。 该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在 SDH 相关基因的胚系突变(SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见)， 导致线粒体复合物口功能缺陷而致瘤。约30%患者表现为多灶性或双 侧肾脏发生肿瘤。(4)管状囊性癌( TubulocysticCarcinomaoftheKidney，TCC) 管状囊性癌很少见(占全部肾癌1%以下) ，该肿瘤多发生于成年
