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1、综合实践活动调查问卷玉屏县朱家场小学调查采访组幸福到永远活动地点 五年级教室应到人数 6人被调查 人杨贵芸活动时间2013年11月实到人数 6人记录员谢 丽小组成员王贵珍 谢丽 张兴爱 肖翔 田梦悦 向云梅指导教师刘友静 评价方式调查、交流、座谈等评价目的了解在校留守儿童的学习、生活、课余活动等情况评价内容为爱向导 为心安家我们身边的留守儿童评 价 内 容评 价 结 果1、你对我们这次的调查活动是否满意？ （ ）A、满意B、基本满意C、不满意2、我们小组在你们班进行调查时，是否有不礼貌的地方？A、没有B、有一点C、有3、你对我们提的问题是否听清楚了？ （ ）A、听清楚了B、听到一些C、一点没听
2、清楚4、你是否知道你们班有多少个留守儿童？ （ ）A、以前就知道B、现在才知道C、不知道5、你们班的老师是否给你们讲过留守儿童的事？ （ ）A、讲过B、讲过一点C、没讲过6、你们老师是否为你班的留守儿童做了一些帮扶的事？（ ）A、经常过B、有时候帮扶C、从没帮扶7、你们老师帮扶留守儿童是学习上的帮扶，还是物质上的帮扶，还是都有帮扶呢？ （ ）A、 学习、物质都有帮扶B学习上的帮扶C物质上的帮扶8、你们是否希望得到老师、同学的帮助吗 （ ）A、希望B、不好说C、不希望9、你们希望爸爸妈妈回到你们的身边吗？ （ ）A、很希望 B、不希望C、都可以10、你们能否把你们最大的愿望告诉老师吗？ （ ）A、愿意B、不愿意C、只告诉班主任小结同学们在活动中的感受和收获：备注：
