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1、-中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称： 穴位贴敷申请科室： 针灸推拿科负责人：申请日期： 2018年06月06日联系：联系： -承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理方法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗平安；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期承受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理方法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理方法第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进展医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过
2、临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 工程负责人签章:科室负责人签章: 年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、申请工程所在科室，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。三、综合技术情况栏，是指所在科室开展的与该申请工程相关并能表达医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1、开展该工程科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2、与本工程相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民*国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民*国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技
3、术工程相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理标准、感染管理标准、消毒技术标准及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术工程相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册1份；附加材料1份。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份各种证件复印件须扫描制成JPG文件。一、工程所在科室情况(一)科室人员情况职称构造总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称55113学历构造总计人数博士硕士本科专科及其他523(二)主要工作人员情况姓 名性
4、别出生年月学历职称专业从事本专业的时间三工程负责人简况性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联 系 电 话电子-医 师 执业 证 书 编 号从事该工程工作经历时间地 点指导教师参与例数备 注该工程的专业培训经历时间地 点指导教师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述：四工程主要人员简况性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联 系 电 话电子-医 师 执业 证 书编 号从事该技术工程工作经历时间地 点指导教师参与例数备 注参加该技术工程专业培训经历时间地 点指导教师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述 注：如工程主要人员为多人，此页可以多人填写。
5、二、工程所在科室的专用设备、设施及工作根底场所情况独立病区0个独立病床20其它场所情况包括专用实验室等名称-；-平方米。名称-；-平方米。名称-；-平方米。名称-；-平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备综合技术情况已开展工程开展时间例数例/年手术成功率存活情况穴位贴敷2015年300良好所申请技术工程开展时间例数例/年手术成功率存活情况该工程病例病案号新申请工程的可不填写三、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备工程相关人员人性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本工程例数重症监护室工作用房面积平方米病床卫生标准类主要相关设备工程相关人员
6、人性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本工程例数医学检验科工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备工程相关人员人性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本工程例数影像检查科名 称工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备工程相关人员人性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本工程例数其它相关主要科室名 称呼吸科工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备工程相关人员人性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本工程例数吴贞女1985年3月本科主治中医师中西结合10年300例四、该工程的根本概况另附页1、国内外应用情况包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况2、适应证3、禁忌证4、不良反响5、质量控制措施6、疗效判定标准和评估方法7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比拟方法、疗程、疗效、费用等方面8、风险评估与应急预案五、论证意见医学伦理委员会意见：签字： 年 月 日医疗技术委员会意见：签字：年 月 日. z.
