我的职医重点笔记妇儿科

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1、 2023大苗串讲笔记(妇科+儿科) 妇产科57-65 分,产科30 分,妇科27 分1.大阴唇:女性局部外阴受损,无论何种损伤,损伤部位一定是大阴唇。2.前庭大腺:最容易发生堵塞,阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺,其它妇科检查都是B 超)。4.子宫峡部:非孕时约1cm,妊娠末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体;上口解剖学内口(姐姐),下口组织学内口;宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。5.功能层:随着月经周期而脱落,子宫内膜表面2/3;基底层:不受月经周期的影响,靠近子宫肌层的1/3 内膜;6.圆韧带:维持子

2、宫颈前倾;阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管;主韧带:防止宫颈下垂;卵巢固有韧带:子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带,卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带,卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)。7.输卵管:最狭窄输卵管间质部,宫外孕好发于输卵管壶腹部。8.卵巢:表面无腹膜,由生发上皮覆盖;卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后14 天来月经(排卵多发生在下次月经来潮前14 天),排卵后7-8 天黄体体积和功能达成高峰,排卵后9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期,一般为14 日。萎缩的

3、卵泡壁形成黄体。9.女性生殖器官血管、神经、淋巴:除了卵巢动脉自腹积极脉发出,其它统统来自髂内动脉;10.乳房发育是第二性征发动的标志,月经来潮是第二性征的最重要的标志。11.雌、孕激素:雌激素2 个来源两个高峰,孕激素1 个来源一个高峰。雌激素2 次高峰:第一次高峰来源于卵泡壁细胞,第二次来源于黄体。孕激素1 个高峰来源于黄体。雌激素生理作用:帮助受精(准备);子宫口扩张,子宫内膜增厚,宫颈粘液稀薄,促进水钠潴留。孕激素生理作用:保护受精卵(保护);12.子宫内膜的组织学变化:分泌初期:可以出现糖原小泡。13.宫颈粘液:雌激素呈羊齿状,孕激素呈椭圆体。14.正常产科:(1)受精部位:输卵管壶

4、腹部与峡部的连接处(排卵后12 小时内受精,整个受精过程约需24 小时)。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7 天着床。(2)不同孕龄胎儿发育:12 周外生殖器发育,16 周鉴别性别,20 周胎心,28 周呼吸。(3)胎盘形成:羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜;hCG(人绒毛膜促性腺激素):合体滋养细胞合成,妊娠8-10 周血清达高峰,产后2 周消失。(4)脐带:脐带长度30-70cm,2 条脐动脉1 条脐静脉(简称:3721)。(5)羊水:妊娠38 周约1000ml(羊水最多)趣味记忆:38 妇女节;初期羊水:来源于母亲血清;中晚期羊水:来源于胎儿尿液;(6)妊娠期母体变化:随着妊娠月份增长

5、母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。妊娠32-34 周心脏承担最大。(7)妊娠诊断:372113 周以前称初期妊娠,14-27 周称中期妊娠,28-41 周称晚期妊娠。早孕:停经,黑加征(停经6-8 周双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体似不相连)和蒙氏结节(乳晕周边皮脂腺增生出现深褐色结节)提醒怀孕。4-5 周B 超(阴道),6-7 周腹部B 超。黄体酮实验阳性没怀孕,阴性怀孕。手测宫底高度:口诀“三月联合上二三,脐耻脐下脐上一,脐三脐突剑下二”正常胎心音:110-160 次/分。胎产式:胎体纵轴与母体纵轴的关系;胎方位:胎儿的枕骨贴在母体骨盆的左前方(胎儿脸在右后)。胎先露:头先露:小囟门

6、(后囟)在骨盆左前为枕左前,大囟门右后;矢状缝和囟门是拟定胎位的重要标志。(8)孕期监护与孕期保健:胎儿监护:1)初期减速:胎头受压,胎心率曲线与宫缩曲线同时开始;2)变异减速:脐带受压,兴奋迷走神经引起,胎心率曲线与宫缩曲线没有关系(初期减速与变异减速为正常现象,对胎儿没有影响);3)晚期减速:宫内窘迫,胎心曲线出现晚,宫缩曲线出现早。无应激实验(NST):阳性胎儿正常,阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹实验(OCT):阳性缺氧;(趣味记忆:N 负,O 正)。胎儿成熟度检查:查*磷脂:肺,查*肌酐:肾,查*胆红素:肝。评价胎儿胎盘功能:首选雌三醇;最容易导致胎儿畸形是12 周(3 个月为药物致畸期),

7、死胎20 周。记忆283742:28 周为流产,28-37 周为早产,37-42 过期产。推算预产期:按末次月经第一日算起,月份减3 或加9,日数加7。闰年二月29 天,非闰年28 天,能被4 整除的为闰年。例如2023 年5 月27 日末次月经第一天,预产期应当是2023年3 月5 日。(9)骨盆测量*(3 个平面5 条径线)1)骨盆入口平面:A.骶耻外径:第5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点,正常值18-20cm;B.对角径:为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离,正常值:12.5-13.5cm;C.真结合径:骨盆入口前后径的长度,耻骨上缘和骶髂上缘,正常值11cm;2)中骨盆平面:坐骨棘间径:

8、骨盆最狭窄的平面正常值10cm;坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。3)出口平面:坐骨结节间径:正常值8.5-9.5cm,假如坐骨结节间径8cm 加测出口后矢状径。出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度,正常值8-9cm,出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm。怀孕24-36 周内只能测对角径和真结合径。(10)产力:极性、节律性、对称性和缩复作用,肛提肌收缩力:协助胎头的仰伸和旋转,协助胎盘娩出。宫颈管消失:临产前宫颈管2-3cm,初产妇是宫颈管先消失,宫口后扩张,经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。双顶径:胎儿足月双顶径9.3cm;衔接就看枕额径(11.3cm),俯屈就看枕下前

9、囟径(9.5cm).临产:规律宫缩,规律腹痛。(11)分娩产程:第一产程:潜伏期:规律宫缩到宫口开大3cm,正常时间8 小时,最长不超过16 小时;活跃期:宫口开大3-10cm,正常时间4 小时,最长不超过8 小时;3-4cm 为加速期(1.5 小时),4-9cm 为最大加速期(2 小时),9-10cm 为减速期(半小时)。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志,胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系:平坐骨棘平面S0,坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。第二产程:宫口开全至胎儿娩出,(保护会阴为重点)。宫口开全是第二产程开始的标志。胎肩娩出后止血用缩宫素10-20 单位,胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0

10、.4mg(20 单位)。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5 单位。第三产程:胎盘娩出,产后止血。胎盘附着部位所有修复需至产后6 周,产后4 周宫颈恢复至非孕形态。产后10 日子宫降入骨盆腔。产褥热(24 小时不超过38)、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1 个月。产后6 周严禁夫妻生活。恶露:血性(3-4 日)、浆液性(10 日)、白色(3 周);15.病理产科:病理妊娠和异常分娩重中之重*(1)流产最典型表现:停经后阴道流血和腹痛;先兆流产:宫口关闭,子宫大小正常,无妊娠物排出;首选保胎(肌注黄体酮10-20mg,每日或隔日一次口服黄体酮)。难免流产:宫口松弛或

11、扩张,宫腔大小正常(相符或略小),所有流产中腹痛最剧烈,首选清宫;不全流产:宫口开大,可见宫腔内容物堵塞宫口,子宫大小小于停经月份,已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织,阴道大量出血伴休克者,同时输血输液,并给与抗生素防止感染。完全流产:宫口关闭,子宫大小正常,宫腔内容物所有排出,无需解决。(2)早产最常见的因素:胎膜早破,妊娠34 周之前早产在分娩前7 日内地塞米松针6mg,每12 小时一次,共4 次,防止新生儿呼吸窘迫综合征,促进胎儿肺成熟。(3)异位妊娠:输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。输卵管妊娠:三大体征:停经、腹痛、阴道流血;宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的重要体征(检

12、查子宫有漂浮感);腹腔镜是确诊的金标准,首选后穹窿穿刺。所有妇产科手术都把握一个原则:年轻又生育规定尽量保守,保存卵巢和输卵管;年轻有孩子没有生育规定切除子宫但要保存卵巢;老年人卵巢和输卵管全切。治疗:甲氨蝶呤。(4)妊高征:妊娠20 周以后+高血压=妊高征,妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期;妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫,最严重的并发症:HEELP 综合征(血管内溶血,肝酶升高,血小板减少),体重骤增、水肿(最典型)。子痫:轻度:血压140/90mmHg,尿蛋白0.3g/24h 或随机蛋白(+);重度:血压160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白(+),血清肌酐106um

13、ol/L,血小板100109(重要看血压)。首选治疗药物:硫酸镁,用药期间注意监测血清镁离子浓度,中毒时一方面表现为膝反射消失,中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽也许妊娠至34 周,子痫病人一方面控制子痫,2 小时候终止妊娠。(5)胎盘早剥:题眼:子宫板状硬,孕晚期腹痛,阴道流血,胎盘早剥的病理改变:底蜕膜出血;胎盘早剥最常见及最严重的并发生:DIC;胎盘早剥的治疗:I 度首选继续妊娠;II 度、III 度终止妊娠,首选剖宫产。胎盘早剥最重要的因素:妊高征;(6)前置胎盘:孕晚期无痛性阴道流血:治疗:假如能延长可延长至34 周,期间避免做肛门阴道检查。假如前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹

14、产。边沿性前置胎盘可以选择试产。(7)双胎妊娠:第一胎肩先露或臀先露,第二胎必须剖宫产。(8)羊水过多:羊水2023ml,B 超18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP 检查。(9)羊水过少:羊水300ml,B 超羊水指数5cm;(10)胎儿发育指数:小于-3 提醒也许为胎儿生长受限。(11)胎儿窘迫:胎心率:缺氧初期160 次,缺氧严重120 次伴有晚期减速;胎动异常:连续监测12 小时胎动次数10 次;羊水粪染:羊水呈黄绿色或棕黄色,稠厚;头皮血:头皮血pH7.2 酸中毒;雌激素/肌酐比值10;羊水水平B 超指数2cm;NST 阴性,OCT 阳性;宫内窘迫治疗:产钳或

15、剖宫产,胎头未入盆离分娩尚有距离首选剖宫产,胎头下降S3 首选产钳。(12)妊娠并发症:一、妊娠合并心脏病因素:妊娠32-34 周、分娩的第二产程、产后2 小时;如病情尚可:先控制心衰,再产科解决;假如病情特别严重,控制心衰的同时急诊刮宫;二、妊娠期糖尿病:空腹血糖5.8 或餐后2 小时血糖8.6 可诊断妊娠期糖尿病,治疗:只能用胰岛素治疗。(13)异常分娩:产力异常(宫缩乏力或宫缩过强)【产力异常】之宫缩乏力:协调性:宫缩2 次/10 分钟,子宫出现指压性凹陷;不协调性:特点:极性倒置(胎位触不清,胎心听不清);考试难点宫缩乏力之治疗:协调性:1)宫缩时间比较短10 小时,血压临床表现正常,首选观测;2)宫缩时间10 小时,说明产程延长要干预,看宫口开大限度,若宫口开大3cm首选静滴缩宫素,若宫口开大3cm 首选人工破膜。3)宫内窘迫:S3 产钳,S3 剖宫产。不协调性收缩乏力:肌注杜冷丁。(杜冷丁治疗两个病:不协调性

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