医疗保障原理与政策试题最终版

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1、医疗保障原理与政策一、名词解释1. 医疗保险 医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的 方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保 险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用 后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。2. 医疗费用分担 医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方 式。常用的医疗费用分担方式有设立起付线(扣除保险)、共 付(共同保险)和封顶线。3. 道德损害 道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗 费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束， 产生过度利用的现象。4. 医疗保险范围 医疗保险范围是指根据国家有关规定或保

2、险合同的相关条 款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，广义 来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的 担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围 主要揩医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供 的数量、形式与限制等。5. 风险选择 风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象， 而将高风险者排除在外。6. 个体的保险学基本医疗 个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使 个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。个体的保 险学基本医疗也属于个体的经济学基本医疗，从而也属于个 体的生理学基本医疗。7. 保险因子 保险因子是用来衡量保险对医疗

3、费用影响程度的指标，即反 映医药费用随补偿比变化的一个敏感指标。考虑到补偿比低 于20%时对医疗费用基本没有刺激作用，需对补偿比的有效起 点进行研究，因此保险因子的定义可以修正为：保险因子表 示补偿比为R时发生医药费用是某一对比补偿点R0时的F(R) 倍。保险因子F(R)的计算公式可以表示为：补偿比为R时的 医疗费用是无补偿(R=0)时的F(R)倍。即: F(R)=1+BX (R-R0)8. 逆选择 0 不同特征的人群医疗费用风险是不同的，如果医疗保险机构 以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在 该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。9. 共付 共付是指医疗保险机

4、构和病人共同承担医疗费用的一种医疗 费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用， 可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。10. 总额预付 总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规 模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支付一笔 固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中 规定的医疗服务。如果医疗杌构提供服务的总成本超出了保 险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。11. 除外责任 除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿 责任的部分。12. 可保风险 从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减 轻和转移风险；从狭义上看，则仅指

5、通过保险方式来处理的 风险。13. 现收现付制 现金现付制也可称为非基金式或统筹分摊式，是一种以近期 横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，以当 年或近二、三年的社会医疗保险收支平衡为原则，确定一个 适当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费(税)。14. 增加系数 由于医疗服务技术的发展以及收入水平的提高等引起的对医 疗服务需求的增加，以及医疗服务价格提高等因素的作用带 来医疗费用上涨，从而导致医疗保险费必然相应增加。反映 这种增加情况的参数就是增加系数。15. 社会统筹 所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管 理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都

6、是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹 集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互 助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平， 符合社会保障的基本原则。16. 风险 风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或 潜在损失发生的可能性。风险具有以下特点：(1)风险存在的 客观性；(2)风险存在的普遍性；(3)风险发生的损失性；(4) 某一具体风险发生的不确定性；(5)大量风险发生的规律 性。17. 社会医疗保障 社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗 保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织， 筹资来源主要是社区成员和社区生产单

7、位，保障形式主要包 括卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区员提供服务的卫 生保健服务机构等。18. 第二附加金 又统称为保险运营费用，它包括保险机构正常运营所需要的 费用，其主要项目有：专职人员工资，协助收缴保险费等人 员劳务补助，宣传动员、人员培训、会议活动等费用支出， 文件、资料、报表等印刷费用，其它公务费用和劳务性开支， 资产折旧和设备维护等。19. 封顶线 封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制， 或最大服务量限制，超出部分由病人自付。这种方式限制了 医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，降低了医疗 保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人未说，则将会 影响到他们的健康

8、。20. 企业医疗保障 企业医疗保障是指由企业自我筹资和组织提供医疗保障的一 种保障形式，其责任主体为企业，保障对象是主要企业职工， 保障形式包括卫生服务费用的补偿或减免、建立卫生机构为 企业职工提供卫生保健服务、企业中的困难职工提供医疗救 助等。21. 第一附加金 第一附加金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费 用。在医疗保险中这部分费用也被称为储备金，用于超常风 险发生时，如地区性疾病大流行等情况下，保障参保人的基 本权益。22. 医疗救助 医疗救助是为因疾病而陷入生活困境者以及因生活困难对必 需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形 式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗

9、服务等。医疗救 助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对 象抵御即期的疾病风险。23. 社会的生理学基本医疗 社会的生理学基本医疗：1) 所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处 理这些问题所必需的医疗措施；2) 所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以 为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题 所必需的医疗措施。24. 狭义的医疗福利 是指主要由政府在基本医疗方面为公民提供社会医疗保险以 外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形 式，包括对个人或家庭的现金补贴以及医疗服务价格补贴， 它与社会医疗保险和医疗救助在功能上和保障范围上相互补 充-以减

10、少居民对基本医疗服务利用的经济障碍，保证居民对 基本医疗服务的可及性。25. 部分积累制 部分积累制也可称为部分基金式或混合式，包括了两种不同 的形式：一是将一个较长的时期分为几个阶段，然后根据以 收定支、略有节余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是 保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。二是将医疗保 险资金分为两部分，分别采用不同的财务模式，即一部分资 金采用现收现付制，另一部分采用长期积累制。实际上是现 收现付制和完全积累制的结合。26. 起付线 起付线是指被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额 超过一定限额时，被保险人不再支付，其余的医疗费由医疗 保险机构承付，该限额被称为起付线。

11、设立起付线可以减少 保险成本和管理费用。这种费用分担方式对需方行为产生影 响的有效程度取决于起付线的高低。如果过低，可导致人们 过多地利用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消 费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服 务需求被抑制，一部分人的基本医疗难以得到保证。27医疗保险医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的 方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保 险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用 后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险 也具有保险所具有的两大主要职能：风险转移和补偿损失。28. 医疗救助 医疗救助是为因疾病

12、而陷入生活困境者以及因生活困难对必 需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形 式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗服务等。医疗救 助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对 象抵御即期的疾病风险。医疗救助根据资金来源和组织形式 可分为政府组织提供的医疗救助和非政府组织提供的医疗救 助两大类。29. 个体的经济学基本医疗 个体的经济学基本医疗是指个体综合考虑自己的生理学和经 济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，针对自己的健 康状况，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，个 体的经济学基本医疗也是个体的生理学基本医疗。30. 国家医疗保险 国家医疗保险(亦称政府医疗保

13、险)是指由政府直接举办的 医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采 用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机 构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价 格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医 疗保险形式。31. 商业医疗保险 商业医疗保险是由商业医疗保险机构以合同的方式预先向受 疾病风险威胁的人收取医疗保险费，连立起医疗保险基金， 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商 业医疗保险机构给予被保险人(或提供医疗服务的医疗机构) 一定的经济补偿。32. 纯保险费纯保险费：纯保险费是保险机构用于对正常损失进行赔偿和 给付的费用。在医疗保

14、险中纯保险费即为医药补偿费，它是 用于在正常情况下补偿医疗费用的基金，一般占整个医疗保 险基金的80%-90%。33. 社区医疗保障 社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗 保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织， 筹资来源主要是社区成员和社区生产单位保障形式主要包括 卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区成员提供服务的卫 生保健服务机构等。34. 保险责任 保险责任：保险责任实际上就是医疗保险范围，主要是在合 同中明确、详尽的表示保险人予以赔偿的费用范围及程度， 包括费用发生的时间、地点、项目、数额、用途等各个方面。二、填空题1. 根据风险的损害对象可将风险分为人身凤

15、险、财产风险和 责任风险；根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与 投机风险。2. 根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为国宀/rt r?人 A r 人 、宀 /rt ”人/rt r?人一-Tn、宀 /rt ”人医。保险、会医疗，床险、冏业医疗，床险和其它医疗丁保险。3. 医疗保险基金的筹集应遵循以支定筹、收支平衡和略有结 余的基本原则。4. 医疗保障资金的主要筹集方式包括征税方式、征费方式、 预算基金帐户方式和自由筹资方式四类。5. 医疗保险系统是由被保险人、保险人和医疗服务提供者所 组成。6. 商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪大、保险代 理人、保险公估人。7.19抵年底

16、国务院颁发了文件国务院关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定提出在全国范围内进行城镇职工医 疔保险制度改革。8.医疗费用风险可分为医疗服务需耍因素、决定利用和费用 的倾向因素、利用和费用的促进因素、风险态度和选择因素 四大类。9. 社会医疗保障系统包括社会医疗保险、社会医疗救助、狭 义的社会医疗福利和社会医疗优抚四个子系统。10. 通常处理纯粹风险的方法有以下几种：回避风险、防损与 减损、自留风险和转移风险。11. 医疗保险中医疗费用的分担方式包括：设立起付线(扣 除)共付和封顶线。12. 商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪人、保险代 理人和保险公估人。13. 医疗保险管理中医疗费用的支付方式包括按服务项目支 付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付制。14. 我国现行城镇职工基本医疗保险制度从基本诊疔技术、基 本药物、基本设施