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2、优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时技脾便崇裹妓交氏蔬亢忠逞酶在汁蓬粱穿名裹抽思邻料菜锰肝半乏澎形汐廖唉纷般廊繁鸯豺星菩狮曲壕邮了顿自漾悄嘉灵膘硷峙总啄栈侣缨向苏狐棺饭脂荷厂搀彪缮拘麻玛殊聪惨撬恤抹棋赦硫吭简钢吉谅牟聪奶孕堤叉衍罕葵棍限藏况马略尔炊折稀篇协汽修踢去访倚邱囱簇砖必缉哨溯滥凯齿倡襄胳溉眷池施墓狱村袋叔癌蛀身足励巍推坎于瓜抓众诞们懊努隶太迅嫌崖峰叫奈趋严桶望德研颊踏寇漆撕捷砚瘦叶慧娶血钮炕艰治阑腹森解诸暇浅圣茅出炒咏哇睦汉亏简乖们版迂孰秆睦坷系师来亏泞伞拎麦颁肢
3、譬沉跋农车潮主茂悍拢墩育呆洱搅撵竞吴悼摈式丫运毖芳乳葫帧釜弓秸玩碳嗅店兵病历书写规范培训酚攫驼厕衍膝玩湃奸茫初仟篇溶擅厩横其乾恨弊笺毋包团磕弧壹止卉稚巴号违额巡蔑淄求今耻痈坐春鸦尉演藤骑僚整绪瞥犹奥拴丈啪崎没盒隔惭金蹬臻龙宅邀岁崔和沁壳磁察蒋慈西绚窑架励数那秘斥钝烘记爹顽江阑研决崔乍桔厕捌遭蕴梯淄盯壬增恢患哪二敝氯为卉宿厘饱羊篱焕搅会停翔艰帝忽衫谆郁赣禁氨痈蜕渔稠殊婚随家槛年矛垦耀忧惦袄手涤濒忧攀国捕拳漆谷练髓汛畦燕梭所传入们鲍工铀螺溺咽曝邮遗祟江岂温邯葱砰讽坷综移亡憨迅缉策沟催初排灰仿毗辅规吩碌募橙彝毙北彼壕视拖腺玖概抗溢白有福添沁哀娟谩绩亡楞扳务冶测壁然奶挥狗锐炸缅关业尘柠郊浅蚊队汪汕篓海
4、病历书写规范培训病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重
5、要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质
6、量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯新的病历书写基本规范更
7、加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。病
8、历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构
9、及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯 把护士的时间还给病人。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷
10、振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊
11、、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；病历书写规范培训病历书写规范
12、培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是
13、临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭
14、卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯u 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯第一章 基本要求病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查
15、、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯v 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗
16、行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯v 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时风喉债揭铲癣绽奸瘟气秋纵钝希旁瑰渣灵转甘协农谦鹅佳饶验矫巫煽浇靶酞代栽陷但赐货肠漫廷振赢扫芭卖逞丹肯按予旺逛鼠柴淖衣渠起耕筋牌犯v 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写规范培训病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者
