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1、科别:肝胆外科床号:姓名:陈桂芬性别:住院电子病历住院病历I职业：详民族：入院日期:住院号：年龄:汉族籍 籍曰贝：次入院可靠程度可靠现病史:既往史：主诉.右上腹痛天，伴恶心该患者天前无明显诱因下 出现上腹痛，进食后腹痛明 显，呈阵发性，腹痛局限于上 腹偏右，无后腰背痛，无右下 肢放射痛，腹痛时稍感恶心未 呕吐，发作时无黄疸无发热， 曾于当地医院就诊，做超检查，并诊断为：“胆囊结 石”，为进一步诊治。来我院 门诊就诊，门诊给予行彩超检 查提示：胆囊结石，胃镜检查 提示浅表性胃炎，伴感染，门 诊以“胆囊结石伴慢性胆囊 炎”收入院。患者发病以来一 般状况尚可，饮食差、睡眠一 般，无反酸、暧气，无寒颤
2、高 热，大小便正常。既往“胃病”史余年，高 血压病史年，无烟酒嗜好。无 肝炎，无结核，无伤寒等传染 病史，预防接种史不详，无药 物、食物过敏史。无输血史、 无外伤、无中毒及无手术史。个人史出生在东莞，无地方病地区居 住情况，无冶游史，无烟酒嗜 好。婚育史已婚，有子女，配偶体健。月经史,患者为男性。家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。以 上病史经审核确认 属实。签字：与患者的关 系：体格检查生命征次 次体 脉 分呼 刀血温搏吸一般状况:皮肤粘膜:淋巴结：头部：发育正常，营养良好，正常面 容，自如表情，自主体位，正 常步态，神志清楚，语态清 晰，检查合作。色泽正常，未见皮疹，未见出 血点，未见
3、脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度 正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，未及 压痛，未及包块，未及凹陷。 眼睑正常，结膜未见水肿，巩 膜无黄染，眼球未见异常，角 膜未见异常，瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓正常，无 耳前痿管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异 常。鼻外形正常，鼻腔未见异 常分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口唇红润，粘膜正常，腮腺导 管开口无红肿、溢脓，舌苔薄 匀，无舌震颤，伸出居中，牙 龈正常，牙列齐，双侧扁桃体 无肿大，咽部无充血，声音正 常。颈部:胸部:无抵抗感，颈动脉搏动正常， 颈静脉无怒张，肝颈静脉
4、回流 征阴性，气管居中，双侧甲状 腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸廓：胸廓正常，胸骨无压 痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻 发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，宓芯岂曲E3浊音实音鼓音湿啰音千啰音语音传导对称，无胸膜摩擦曰。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。右肋间 左在左第肋间锁骨中线内1厘米。II未及震颤，未及胸膜摩擦感。m叩诊：相对浊音界正常，如右表：W听诊：心率次，心律齐无无V无额
5、外心音，无奔马律，无开瓣音，左锁骨中线距前正无杂音，无 心包摩擦音。中线 。血管：未及异常，未及脉搏短细，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击曰。部:腹口见专科 情 况生殖器:未查直肠肛门:未查脊柱:四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲 张，未见杵状指趾，肌肉无压 痛，无萎缩。 去压痛压捅+反跳痛肿块脊柱未见异常，棘突未及压 痛，未及叩痛，活动正常。痛/温觉未及异常，触觉未及 异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌 力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射 正常，肱三头肌反射正常，膝 腱反射正常，跟腱反射正常。神经系统:征（一），征（一）
6、，征 （）。其他：无。专科检查巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，征一。叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。辅助检查腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形 态、张力未见明显异常囊壁毛糙，囊内见多个强声回 光团，较大约X，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴感染。最后诊诊断:医师签名医师签名日期主治医师签名院电子病历院 匡病程记录床号 普外心科室首次病程记录患者以“右上腹痛天，伴恶心”为主诉入院。一病例特点.八、
7、：、老年 病人，急性病程、该患 者天前无明显诱因下出现 上腹痛，进食后腹痛明 显，呈阵发性，腹痛局限 于上腹偏右，无后腰背 痛，无右下肢放射痛，腹 痛时稍感恶心未呕吐，发 作时无黄疸无发热，曾于 当地医院就诊，做超检 查，并诊断为：“胆囊结 石”，为进一步诊治。来 我院门诊就诊，门诊给予 行彩超检查提示：胆囊结 石，胃镜检查提示浅表性 胃炎，伴感染，门诊以 “胆囊结石伴慢性胆囊 炎”收入院。患者发病以 来一般状况尚可，饮食 差、睡眠一般，无反酸、 暧气，无寒颤高热，大小 便正常。、既往“胃病”史余年，高血压 病史年，无烟酒嗜好。、查 体：巩膜皮肤无黄染，腹 部平坦、对称，腹式呼吸 正常，未见肠
8、型，未见 蠕动波，未见腹壁静脉曲 张，触诊：未及腹肌紧 张，右上腹稍压痛、未及 腹部包块。肝脏：肝脏未 触及。胆囊：胆囊未触 及，征一。叩诊：肝浊音 界存在，移动性浊音 (一)，双侧肾区未及叩 痛。听诊：肠鸣音正常。、辅助 检查：腹部彩超：胆囊轮 廓清晰，大小、形态、张 力未见明显异常囊壁毛 糙，囊内见多个强声回光 团，较大约X，后方伴声 影，可随体位改变而移 动。胃镜检查：浅表性胃 炎伴感染。二诊断依据及鉴别诊断一、诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病浅表性胃炎并 ()诊断依据：、该患者天前无明显诱因下出现上腹 痛，进食后腹痛明显，呈 阵发性，腹痛局限于上腹 偏右，无后腰背痛，无右 下肢放射痛
9、，腹痛时稍感 恶心未呕吐，发作时无黄 疸无发热，曾于当地医院 就诊，做超检查，并诊断 为：“胆囊结石”。、既往“胃 病”史余年，高血压病史 年，无烟酒嗜好。、查体：巩膜 皮肤无黄染，腹部平坦、 对称，腹式呼吸正 常， 未见肠型，未见蠕 动波，未见腹壁静脉曲 张，触诊：未及腹肌紧 张，右上腹稍压痛、未及 腹部包块。肝脏：肝脏未 触及。胆囊：胆囊未触及，征一。、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清 晰，大小、形态、张力未 见明显异常囊壁毛糙，囊 内见多个强声回光团，较 大约X，后方伴声影，可 随体位改变而移动。胃镜 检查：浅表性胃炎伴感 染。二、鉴别诊断：、右肾结石：患 者可以出现右上腹痛，但 腹痛常常
10、较剧烈，同时伴 有后腰部痛，腹痛向右下 肢发散，时伴有尿频尿急 改变，超可以鉴别。（三）诊疗计划：，进一步完善检查明确诊 断。，请上级医生会诊。，做好术前准备。择期手 术。医师签名:手签：I住院姓名:2009-12-28 11:00:20术前小结陈XX 科室： 肝胆外科 床号：17 号：0000040296患者陈桂芬，男，70岁入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病病历摘要：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发 性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发 作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进 一步诊
11、治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表 性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状 况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、暧气，无寒颤高热，大小便正常。术前诊断：拟手术日期：拟施手术名称：麻醉方式：注意事项：相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术 前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风 险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并 签字为证。医师签名:手签:姓名:陈XX 科室： 肝胆外科 床号：70住院号：0000040296术后首次
12、病程记录2009-12-29 00:00:58XXX13、须具备进行电工基电气础知试验识，经工作过培训不得合格少于后，方2可持证人。上岗。学徒工、实、做习人员手下等新试签：电气验人员试验必须在时，持有技电源术合格线不证的熟应使练人员用塑监护下料进行工线，作。瓦斯浓度2应保、熟悉持在煤矿1%电气试验规程和有关的、试验 人员必4患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除 术”。全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm处 1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜 头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及 操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；
13、术中见胆囊大小约8cmx2cm， 表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗 液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内 侧分离出胆囊动脉，置一 Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游 离出胆囊管，直径约0.3cm.于距离胆总管1cm处置一枚钛 夹，近端置一 Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆 囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆 汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。 清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤 用；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大 小约cm结石颗。胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结 束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输 血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗 炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重 点，需向值班医师交待的内容一、岗位职责负责电气试验工作，安全地完成电气试验任务。二、标准要求电气试 验规 程、标 准、规 范，熟 悉煤 矿安全 规程 的有关 章节和 要求， 熟知试 验仪 器、仪 表的性 能和使 用方 法，能 够独立 进行操 作。3 、掌握 电气防 灭火和 触电事 故处理 方法。（ 二）安 全规程5、对新型继电器及继电保护装置，必须
