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1、编号：危险化学品经营许可证申请表申请企业景谷永平张三加油站经 办 人 张良荣 填表日期 2008年7月4日 （发证机关名称）制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权
2、”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、本表中的“区、县级市安监局初审意见”栏目，应由区、县级市安监局填写； “发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发
3、证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，X省级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（甲）甲种经营许可证的
4、识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字2002000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，X省级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字2002000009。市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，B地级市（自治州、地区、盟、州）代字，X市级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙
5、）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：川榕安经（乙）字2002000003。企业名称景谷县永平张三加油站注册地址景谷县永平镇联系电话13887941619传真0879-5312199邮政编码666401企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司 办事机构特别类型 个体工商户 百货商店（场）经济性质 全民所有制集体所有制 私有制主管单位景谷县经济和商务局登记机关景谷县工商行政管理局法定代表人张良荣主管负责人张良荣职工人数6技术管理人数2安全管理人数2注册资本150万元固定资产200万元上年销售额190万元经营场所地址景谷县永平镇产权自有租赁承包储存设施
6、地址景谷县永平镇建筑结构钢质埋地储存能力60吨产权自有租赁承包主要管理制度名称站长安全职责 安全员安全职责 操作规程 动用火管理制度职工安全职责 安全管理制度 重大危险源安全管理制度消防安全管理制度 安全教育培训制度 加油站安全管理制度主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注干粉灭火器MFZ54公斤8良好推车式灭火器MFTZ3535公斤3良好灭火毯张6良好消防沙池立方良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途0#22吨运输工具用0#22吨运输工具用93#10.5吨运输工具用90#10.5吨运输工具用申请经营方式批发零售化工企业外设销售网点经营单位法人代表或负责人签字： 年月日（经营单位盖章） 年月日发证机关审批意见： （公章）负责人： 年月日 年月日省级发证机关备案意见： （公章）负责人： 年月日 年月日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发零售化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年月日有效期年月日至年月日登记编号1
