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1、慢性肾衰竭 慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一 性结局。(一) 慢性肾脏病概念慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFRV60ml/ (min 1.73m2)持续3个月以上：肾损害指肾岀现病理改 变或损害指标如血或尿检杳异常，影像学检杳异常。(二) 常见病因 任何泌尿系统疾病最终导致肾脏结构和功能受到损害时均可引起慢性肾衰竭。如原发和继发性肾小球 疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性和遗传性肾病及肾血管病等。在我国最常见引起慢性肾衰竭 的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等。国外慢性肾衰竭最常见的病因与我 国不同，糖尿病
2、肾病、高血压肾病更为常见。目前在我国由于生活环境等各方面因素有明显改善，因糖尿 病肾病所致慢性肾衰竭有逐渐增多的趋势。有些疾病发生发展均很隐蔽，患者来诊时已经到了慢性肾衰竭 阶段，双肾萎缩变小，有时难以判断其病因。(三) 慢性肾脏病临床分期近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照。肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2 5 期为慢性肾衰竭的不同阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高290ml/(min1.73m2)。2期：肾损害伴GFR轻度下降6090ml/ (min 1.73m2)。3 期：GFR 中度下降3059ml/ (min 1.73m2)。4 期：GFR 重度下降1529
3、ml/ (min 1.73m2)。5 期：肾衰竭GFRV15ml/ (min 1.73m2)。血尿素氮受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损 轻重的指标。血肌酐虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。肌酐清除率可作为慢性肾衰 竭分期的指标，但近年来国际上推荐使用MDRD公式计算的GFR (eGFR)来判断肾小球功能。(四) 肾功能恶化的诱因肾功能不全患者有以下因素出现时，可导致肾功能急骤恶化。如果能得到及时、恰当的处理，肾功能 有望恢复到原来的水平。故称这些为可逆性因素。如最常见的是血容量不足(出血或液体入量不足及丢失 过多)，饮食不当，过度
4、劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等。(五) 各系统临床表现1.水、电解质、酸碱平衡失调(1) 水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排 出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差， 要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。(2) 钠：正常肾脏有保存钠的功能，当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水 钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。(3) 钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等 患者，可以出现致命的高钾血
5、症。(4) 钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高、肾脏产生活性维生素必，的功能减退，均 致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。(5) 镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有食欲缺乏、嗜睡等表现，故要注 意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。（6）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢和泌NHJ。能力下降致血浆中HCOj 浓度下降出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深 长、嗜睡甚至昏迷死亡。2消化系统 慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为
6、食欲缺乏、恶心、呕吐等。 患者口中有异味，还可有消化道出血。3. 心血管系统 大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也可因血浆肾素增高 所致。高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用，患者可有尿毒症性心肌病，出现心力衰竭心律失常， 晚期或透析患者可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展。患者可因冠心病而危及生命。4血液系统慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。常有程度不等的贫血,多为正常细胞正色素性贫血。 引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。尿毒症患者血浆中存在 的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血
7、的原因。患者末梢 血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常 亦有关系）。5. 神经、肌肉系统 慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随 着病情进展患者表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常 见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。6. 肾性骨营养不良表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化,患者可有骨酸 痛，甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D。，继发性甲状旁腺功能 亢进、营养不良、铝中毒等因素有关。7呼吸系统慢性肾
8、衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿：还可 有尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。&内分泌系统 慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：肾脏本身分泌EPO减少致贫血、 分泌活性维生素D。减少致肾性骨病、肾脏本身降解和排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素； 患者多有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。9. 代谢紊乱 慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。总体蛋白分解大于合 成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸
9、相对升高。有高脂血症 主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应 受损有关。10. 其他慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。这些患者整体各个方面的异 常，使其更易发生感染并危及生命。（六）非透析疗法的原则和内容 非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化，目前此种疗 法亦作为维持性透析患者的辅助治疗。其内容包括以下几个方面：1营养治疗要保证患者有足够的热量摄入，每天每千克体重3040kcal。有足够的热入量才可保证不 会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当患者血肌酐增高
10、达176.8p mol/L （2mg/dl）时，每天每千克体重蛋白质入量为0.6g，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。对血肌酐增 高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解,可加用必需氨基酸、a 酮酸 和a羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D应给以补充。2维持水、电解质平衡，纠正酸中毒在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患 者常有高血钾，应积极处理。当血钾5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服,患者如有酸中毒 亦应积极纠正。3.控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压 高血压促进肾小球硬化，所
11、以对肾功能不全患者一定要 很好地控制血压。ACE抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无 论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高达275350p mol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭 窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。4. 清除体内毒性代谢产物 口服吸附剂或中药大黄（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增 加毒性代谢产物的排泄。5. 其他 如前所述慢性肾功能不全患者全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情 给予及时的对症处理。如对贫血患者应用促红细胞生成素治疗，绝大多数患者可取得良好效果。（七）透析指征 慢性肾衰竭患者透析治疗的目的是为了维持生命。根据医疗及经济条件的不同透析时机尚无统一标准 透析开始过早或过晚对患者均不利。目前多主张当肌酐清除率降低到1015ml/min时，可开始维持血液透 析。血尿素氮大于28.5mmol/L （80mg/dl），血肌酐大于707u mol/L （8mg/dl），有明显代谢性酸中毒、 高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
