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1、问答慢性肺源性心脏病（七）并发症1肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因。 2酸碱失衡及电解质紊乱，由于缺O2和CO2潴留引发，类型多样。 3心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动。 4休克发生原因 感染中毒性休克；失血性休克，多由上消化道出血引起；心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。 5消化道出血 6弥散性血管内凝血(DIC) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通
2、透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭(型)。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。(二、急性左心衰竭1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2吸氧立即高流量鼻管给氧，1020mLmin纯氧鼻管吸入对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。若动静氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸(PEEP)。 3吗啡510mg静脉缓注，必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。 4快速利尿呋塞米2040mg静注， 5血管扩张剂（1）硝普钠（2）硝酸甘油。（3）酚妥拉明。（4）多巴酚
3、丁胺。 6洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。对AMI，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。 7氨茶碱 高血压（七）治疗 1非药物治疗第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。 （1）合理膳食 限制钠盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 限制饮酒。 （2）减轻体重和运动 （4）其他保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟。 2降压药物治疗 （1）利尿剂适用于轻、中度高血压，有噻嗪类、袢利尿利和保钾利尿剂三类，
4、（2）受体阻滞剂如美托 诺尔（3）钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫艹卓及二氢吡啶类三组药物。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。 （5）血管紧张素受体阻滞剂，适应征与ACE抑制剂相同。 （6）受体阻滞剂如哌唑嗪等，同时可降血脂，对insulin抵抗有较好作用。可能出现体位性低血压。 （7）其他包括中枢交感神经抑制剂，周围交感神经抑制剂，直接血管扩张剂等。 3降压药物的选择和应用 合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。 老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道
5、阻滞剂。 合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。 心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选择用钙通道阻滞剂。 对伴有脂质代谢异常的患者可选用受体阻滞滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。 伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴。 对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。 合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（2）降压目的及应用方法有效的治疗必须使血压降至正常范围，即将到14090mmHg以下，
6、对于中青年患者(60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg。 降压方法：轻、中度患者从小剂量或一般剂量开始用药，联合用药。 要求白昼，夜间稳定降压。 尽可能用每日1片的长效制剂，避免血压波动。 4高血压急症的治疗：应使血压迅速降落，同时处理并发症。 硝普钠；硝酸甘油；硝苯地平； 另外，常见的继发性高血压有哪些，机制如何，考内科学的考生绝不应忽视。限于篇辐，本书从略。 肺炎（4）感染性休克的治疗 补充血容量 血管活性药物的应用，如多巴胺安，丙肾上腺素，间羟胺等。 控制感染，加大青霉素剂量，每日400万1000万u静滴。 糖皮质激素的应用对于病情严重者可应用。
7、 纠正水、电解质和酸碱紊乱。注意血气分析。补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。消化性溃疡1 一般治疗生活要有规律，工作宜劳逸结合，原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆不宜多饮，戒烟酒，尽可能停服NSAID药物。 2 药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药治疗：H2RA类如西米替丁，雷尼替丁等；PPI类，如奥美拉唑等。 （2）保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。 （3）根除HP治疗根除Hp的治疗方案 将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应
8、用的治疗方案。可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四联疗法。 根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗12周就可使活动性溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗24周。 抗Hp治疗后复查 抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除，因GU有潜在恶变的危险，应
9、在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确定Hp是否根除。 （4） NSAID溃疡的治疗和预防应尽可能减少NSAID剂量，并检测是否有Hp感染和进行根除治疗。 肝硬化1 上消化道出血为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。 2 肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。 3 感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。 4 肝肾综合征又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、5
10、 原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。 6 电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱有低钠血症；低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。诱发氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变3 腹水的治疗 （1）限制钠、水的摄入，每日摄钠500800mg，进水1000ml左右。 （2）利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。 （3）放腹水加输注白蛋白 （4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。 （5）腹水浓缩回输治疗难治性腹水。取
11、出5000ml，浓缩成500ml，静脉回输。 （6）腹腔颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。 5 并发症治疗（1）上消化道出血应采取急救措施，包括：静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护(静脉输液、输鲜血)以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。 （2）自发性腹膜炎)强调早期、足量和联合应用抗菌物，一经诊断就立即进行，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择23种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。可同时腹腔内注射抗生素配合治疗
12、。 （3）肝肾综合征迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率；避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物（六）室性期前收缩（1）提前发生的QRS波群，时限通常超过012s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。 （2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。 （3）室早很少递传到心房，窦房结冲动发放未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。 （4）室性期前收缩的类型：
13、室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是每个窦搏后跟随一个室早，连续三个或以上室性期前收性期前收缩(心脏瓣膜病诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。与下列疾病鉴别：严重二尖瓣返流房缺等通过二尖瓣口血流增加。Austin Flint杂音。左房粘液瘤 肾病综合征(NS)诊断标准是：、尿蛋白大于3.5g/d;、血浆白蛋白低于30g/L;、水肿;、血脂升高;其中、两项为诊断所必需。简述休克性肺炎的治疗方法.1.一般处理:平卧,保暖,降温,吸氧.2.补充血容量:低分子右旋糖酐,平衡液等.3.糖皮质激素:氢化可的松或地塞米松.4.纠正
14、酸中毒:5%NaHCO2.5.血管活性药物:异丙肾,多巴胺,间羟胺等.6.控制感染:青霉素.7.防止心肾功能不全:毒K,西地兰简述慢性肺心病发生呼吸衰竭时合理氧疗的原则.低浓度持续给O2或氧流量0.8-1.5L/分,持续24小时以上,慢性肺心病发生呼衰时呼吸中枢对二氧化碳潴留已不敏感,此时主要靠缺氧刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器以维持呼吸,若给予高浓度氧吸入,则取消了缺氧的刺激,病人呼吸反而减弱. 慢性肾小球肾炎：表现：蛋白尿,血尿,水肿,高血压,伴肾功能损害;以中青年为主,男性多见;水肿、高血压病史1年以上。腰穿可确诊。急性肺水肿的治疗原则有哪些?1.去除病因.2.给氧:高流量,加压,抗泡
15、沫给氧,最好用面罩.3.镇静:吗啡或杜冷丁,禁用于休克,昏迷,呼吸抑制等.4.强心利尿:酌情给快速洋地黄制剂,高度二尖瓣狭窄者不用,快速利尿如速尿等注意电解质絮乱和低血容量.5.氨茶碱:解除支气管痉挛,扩张冠状血管加强利尿效果.6.血管扩张剂:减轻心脏前后负荷.7.阻断肢体静脉血回流.急性肺水肿的治疗措施有哪些?坐位或半卧位,两腿下垂,减少静脉回心血量,给氧,镇静(吗啡静脉注射或肌内注射),强心剂(去乙酰毛花苷),利尿剂(呋塞米),氨茶碱和血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠)的应用.什么是联合瓣膜病?两个或两个以上的心脏瓣膜均有病变.二尖瓣关闭不全 症状：乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸。后期体循环淤血
16、;体征左室增大。二尖瓣狭窄有什么症状和体征?二尖瓣狭窄的症状可有呼吸困难,咳嗽,咯血和右心功能不全的表现.体征有:望诊可出现二尖瓣面容,心尖搏动向左移位,有的患者可触到舒张期震颤,叩诊：心尖搏动向左下移位,呈抬举性;心尖部第一心音减弱;心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音;左房呈梨形心,听诊于心尖部可听到舒张期隆隆样杂音.如何诊断急性心肌梗死?急性心肌梗死的诊断主要根据典型的临床表现,血清心肌酶的变化及特征性的心电图改变而做出.典型心绞痛有哪些特点?突然发作的胸痛,呈压迫性,紧缩性等钝性疼痛,常有一定得诱因,历时短暂,一般不超过15分钟,休息或含用硝酸甘油后可迅速缓解.心绞痛和急性心肌梗死怎样鉴别？答：从疼痛(部位、性质、诱因、时限、频率、硝酸甘油疗效)、气喘或肺水肿、血压、心包摩擦音、坏死物质吸收的
