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1、方剂学19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤方剂学 19讲 银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤上节课讨论了银翘散的主证分析，功效归纳和方义分析。从用药 分析来看，银翘散的配伍上有两个明显特点。它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡 豆豉，体现一种去性取用的方法。这是配伍中的一种技巧。在后面将 要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。用去性取用方法 来增强君药的辛凉发散作用。整个方是以辛凉透表为主的，但是配了清热解毒的药物，辛凉透 表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表， 解表。清是清里，包括清热解毒，是表里兼顾的，照顾了温热病邪发 病急，传变快，容易
2、蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为 主，以辛凉解表为主。应用辨证要点初起发热重，恶寒轻。从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为 主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，是动态的。咽痛、口渴重要的兼证是咽痛，常见的。口渴是根据温热病邪入里，反映的 明显程度不同。脉浮数这是使用的辨证的要点。使用的基本依据。使用注意风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。服用方法不宜久煎。温病条辨银翘散的煎服法要求 香气大出，即取 服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也。这段话的意思， 前面的好理解，即取服，不能过煮，肺要取轻清，非轻不举！做为卫 分，上焦为主的，是 上焦如羽，非轻不举的原
3、则。过煮味厚入中 焦是什么意思？入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲，就是里面往 往以苦寒为主。辛凉的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就 是剩下来的、苦寒类的，清气分的，清里的为主了。所以银翘散的煎 服法要求是必须重点掌握的。它是保证疗效的一个很重要的前提。当 然做为剂型选择也应该注意，这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后 要煎服，煎一下，时间很短。原来说沸三五沸，开三五开，形容很短， 香气大出，即取服，当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤 其是证情较重，那更应该做汤剂，汤者荡也，因为它主散剂带有汤剂 特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。随证加减伤津加天花粉热毒重加马勃、玄参热伤血络去
4、荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子肺气上逆加杏仁兼夹秽浊加藿香、郁金随证加减就是匚二绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒， 以及既伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法 参考。伤津都加天花粉，温病条辨伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络是说发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指伤血的浅层，所以叫血络，这时候有一定的出血现象，要加白茅根、柏叶，或者炒栀子 类，有清热凉血，止血作用；当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说
5、，荆 芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度 多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、 淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是 口不渴，还有微恶风寒明显的时候使用。要充分反映出一种动态性使 用。当然要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，就没有 办法针对性的来加减使用。药物针对不同阶段了。如果肺系病变，引起咳嗽可以加 杏仁，杏仁苦平，平性的，用来 降肺气止咳。兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现兼湿，用 藿 香，有芳香化湿作用， 郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金 也能使寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法
6、。桑菊饮（温病条辨）主治证候的病机分析风热犯肺轻证表热轻证邪伤肺络风热轻证身热不甚，脉浮数邪伤肺络咳嗽邪热伤津口微渴辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法 的两个方面。银翘散是肺卫病变为主的。发热重，邪正相争于体表为 主。桑菊饮是一种风热犯肺的轻证。从程度上，风热犯肺的轻证。 直接伤损到肺。风热犯肺，那是肺系病变，所以肺卫证症状不突出， 因为病邪比较轻，但是影响到肺系（呼吸道）。所以总的病机归纳是 风热犯肺，银翘散是风热犯卫，提法上是有区别的。风热犯肺但是轻 证。病机分开包括两部分：（1）表热轻证，是比较轻的。因为邪较轻 浅，但做为口鼻而入，伤及肺络，络也是轻浅的意思，风热犯
7、肺轻证， 伤肺络。主治围绕这几个方面展开，风热侵袭较轻，体表邪正斗争不重， 加上风热本身轻，发热不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，因为性 质毕竟是风热。由于侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是主 症。温病条辨里讲桑菊饮的主治，太阴风温但咳，身不甚热， 微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。但咳，说的当然是绝对的，他把 咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻 浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证， 肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至 于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，也伤津程度 不重，脉一般还是浮数，所以从这个主
8、治证候的病机分析来看， 病邪-风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。侵犯部位-肺络为主。就是肺系，呼吸道。（所以出现了肺气不宣， 咳嗽为主，发热不重。）这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风 热常见的两个趋向。一对辛凉平剂，辛凉轻剂，指的是辛凉程度，指 它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。方义分析君桑叶、菊花臣杏仁、桔梗佐连翘、薄荷、芦根使甘草功用:疏风清热，宣肺止咳前面讲配伍技巧时提到过，桑叶、菊花虽然教材都说归肺经，实 际都是肝肺两经。几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾？当 然这类部分的一些看法呢，不适宜做为一般规律写进去，教材有个延 续性的考虑的，在这里比如
9、我们有一些体会，讲给大家了解，有些不 了解的，有些教材写，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花 既归 肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说，需要平 肝的方里，今后讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，就要清热凉肝，熄 风。包括清肝平肝，所以也配桑叶、菊花为辅助药。这个方是风热犯 肺，引起的肺气上逆咳喘，我们要清肺，肃降肺气，清肺肃肺。前面 讲到肝肺是气机升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有 分工，同时相互制约保持正常的肃降或升发。所以这两个用在这里， 既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这里清肝平肝能够帮助肺气正常肃降 风热以后病人都会有头痛目赤，有肝经风热，或者肝的升发太过 的特点
10、。肝升发太过，肺气降不下来，选择清肺肃肺药的时候，正好 这两个药偏偏又有清肝平肝，一举两得多好。这样使肝升发不至于太 过，肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技 巧了。臣药，杏仁、桔梗是常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组 合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两 组是体会理解的重点。因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将 来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性， 提高疗效。佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，这里连翘量和银翘散里连翘 量相比，小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒， 尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先
11、安未受邪之地，少量的。 薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目， 增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，是风热轻证。用 芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快， 而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法 里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本 身可以清热生津，这三味都是佐药。用甘草作使药，调和药性。它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉， 这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用 比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。因为桑叶、菊花也能清 肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，
12、风热引起的咳 嗽，这是主证。银翘散与桑菊饮比较两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草 五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为辛凉平剂； 桑菊饮肃肺止咳之力大，为辛凉轻剂。桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银 翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强，有荆芥，淡豆豉去性取用， 增强发散。同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称 为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降 肺气，称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个 属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清 里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛
13、凉轻剂。配伍特点用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。治疗风热轻证。 治头目不利，咳嗽。用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦 平，有这个特点。杏仁苦降，也是苦平的。上清头目，又止咳嗽。这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散， 同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我 们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可 能会体会更多一些。运用的辨证要点咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数 使用注意1. 肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻2
14、. 风寒咳嗽，不宜使用3. 不宜久煎临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。肺热重， 里热为主，夕卜兼点表。热盛阳明，加知母，石膏。这是常用的一个配 伍方法。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲 的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究产生当中，占的比 例很大。辛凉加苦寒成分。特别在新药研究早期来说，为这类方出处 明显，临床反应来说相对少一点，因为辛凉、辛温辨证不清的时候， 用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻，所以辨证就 是使用注意里，一定要辨清风寒，不适宜使用。风寒使用了，可能散 点表，不会彻底，反而这个寒
15、凉闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长 期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加使 将来反复感冒。随证加减气分热盛 咳嗽较频 咳痰黄稠 络伤咳血 伤津渴甚 热毒咽痛加石膏、知母加黄苓（往往因为肺热）加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母加白矛根、西早、丹皮加天花粉加玄参、板监根前面提过，气分热盛是指的发热证明显，加石膏、知母，由肺热 造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热高上面，往往反映在苔黄上面， 热了有心烦这些，加黄芩清肺热；两个的清泄肺热还有些不同，黄苓 清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母呢，经热散漫的热较多，选药有 时候也有针对性。冈0才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为是以肺气不宣为主 的。热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为是表证阶段， 如果咳痰黄稠，说明肺热灼津形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、 贝母类，清化热痰；桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血，可以加 凉血止血药物，结合凉血止血，也是常用的加减的一些方面；如果口 微渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉;热毒咽痛这 种证，银翘散证里多，如桑菊饮证，风热较重了，蕴结成毒出现了， 当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒利咽喉。3麻黄杏仁甘草石膏汤伤寒论有时候简称麻杏石甘汤。 病机分析外感风寒，邪热壅肺证。
