一例肝内胆管结石胆总管结石患者的护理查房

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1、一例肝内胆管结石,胆总管结石患者的护理查房一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房介绍病情:患者包爱国,男性,62岁,系“上腹部疼痛不适三月”入院,三月余前,于 无明显诱因下,出现右上腹部不适,呈持续性隐痛,向右肩背部放射,症状反复 发作,多以夜间为主,无明显饥饿痛,约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻 食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热,无恶心呕吐,无腹胀腹泻,无返 酸暧气,无呕血黑便。食欲可,精神一般,二便正常。体格检查:T:37.0C, P:80 次/分,R:20次/分,110/74mmHg(kPa)。神清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及 肿大,双肺呼吸音清,无明显干湿性罗音,心脏

2、听诊心律齐,无明显杂音,腹软, 肝脾肋下未及,右肋缘下压痛阳性,墨菲氏征阴性,肠鸣音正常,移动性浊音阴 性。辅助检查:彩超示:左肝内胆管结石,胆总管结石,胆囊炎,胆囊结石。初 步诊断:1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示: 胆囊泥沙样结石伴沉积物,胆总管,肝总管及左肝内胆管泥沙样结石, 于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流 术,12.05返回病房,麻醉清醒,能正确认知事物,回答问题清楚,腹软,无腹 胀腹痛,切口敷料外观干燥,胃管引出白色液体,T管一根引出黄色胆汁,左上 腹脾窝乳胶管引出血性液体,左肝断面乳胶管引出

3、血性液体,尿管引出淡黄色尿 液,静脉镇痛棒持续有效,各引流管均固定在位,腹带固定完好,吸氧、心电监 护持续。管道评分17分,压疮评分14分,跌倒60分。自理能力20分。8.4T管引出胆汁100ML,脾窝引流液85ML,肝断面引流液40ML,15:30体温 38.5,WBC22.82,中性90.61,总蛋白54.4,白蛋白34.5,球蛋白19.9谷丙155,钠134. 5,拔除胃管,诉偶有咳嗽咳痰,给予雾化吸入处理,能自行咳出痰 液,继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇 痛泵及尿管,管道评估11分;8.8WBC16.64,中性87.24,血红蛋白99,红细胞 3.

4、34,白蛋白52.3,白蛋白31.4,拔除肝断面引流管,停吸氧,咳嗽好转,停 雾化。管道评分7分,8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体,体温正常,大便已解。 8.20脾窝仍引出黄脓样液体,考虑肝断面感染,甲硝锉间断冲洗。WBC7.9,中 性72.71,总蛋白58.6,白蛋白34.1,谷丙148,谷草72.生命体征平稳,饮食 正常。9.9术后第42天,脾窝引流液为黄色混浊液体,行细菌培养,敏感药物为亚 胺培南,予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶 有膈逆。9.13术后46天,体温正常,饮食适中,呃逆好转。管引出棕黄色胆汁约500ML, 压疮评分19分,跌倒40分

5、,管道评分3分,自理能力85分.肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理一、术前护理(1)详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史,全面了解患者的 心、肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。(2)患者急性发作期不宜行肝叶切除术,应选择有效且对肝脏毒性较小的抗 生素控制炎症以减少术后并发症的发生。(3)肝脏疾病患者常有剑突下饱胀感,由此引起食欲不振,体质下降,术前 应给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质,以提高手术耐受力,注意是否有低 蛋白血症,并尽可能给予纠正。(4)对有黄疸的患者,术前应肌肉注射或静脉注射维生素K1,以改善凝血功 能,同时输入保肝药。(5)合并有肺部疾病患者术前劝其戒烟,并进行

6、呼吸功能训练,必要时给予 雾化吸入,痰多者给予化痰药物,术前痰量少于30ML/D才给予手术。(6)保持皮肤清洁,梗阻性黄疸时,由于胆盐沉积,引起皮肤瘙痒,劝患者 勿搔抓皮肤,防止皮肤感染(7)做好术前常规准备,术前备皮、血,禁食12小时,禁饮4-6小时,术日 留置尿管、胃管。 二、术后护理(1)生命体征的监测 术后予以心电监护,每小时监测尤其是血压的变化,以 防止术后大出血的发生。为了减少创面出血,不建议早起下床活动,要求卧床3 天以上,只行床上活动,避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有无 出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色且1小时量100ML 或患者有面色苍白、脉

7、搏细速等出血表现时,立即报告医生,遵医嘱加快输液速 度,输血浆或白蛋白10G,白天两次,补充血容量,防止休克。为预防术后应激 性溃疡的的发生,术后用止酸剂和胃黏膜保护剂。 (2)引流管的护理1、胃管和导尿管的护理,持续胃肠减压12-48小时,肠蠕动恢复后,肛门排 气后拔除,逐步给予流质、半流质饮食,无不适即可过度到高热量、高维生素、 低脂普食。禁食期间,每日行口腔护理两次,为防止逆行感染,导尿管在术后 2-3天拔除,并注意会阴部卫生。2、腹腔引流管的护理 患者麻醉清醒后给予半卧位,以利于引流和缓解伤口张 力,保持引流管通畅,观察引流液的量、色、质,密切观察有无胆漏、出血,一 般术后3-5天拔除

8、此引流管。3、T管的护理 妥善固定,勿牵拉受压扭曲,保持引流管通畅,观察引流液的 色质量,每天按无菌技术操作原则更换引流袋,告知患者,引流袋位置勿高于引 流口,以免引起逆行感染。用0.2%的甲硝锉250ML冲洗引流管2-3次/每周,以 排出泥沙样结石及絮状物。第三周开始夹管,夹管1-3天后患者无腹痛腹胀、发热、黄疸,经逆行胆道造影无异常,第四周时即可拔除。保持引流管周围皮 肤清洁干燥,局部涂氧化锌软膏,减少胆盐对皮肤的刺激。(3)注意肝功能情况 由于手术创伤、出血、麻醉药物、黄疸可致肝功能损害, 因此肝叶切除术需持续吸氧3-4天,以提高肝脏氧的供给,保护肝功能。同时仍 需补充维生素K,B,C和

9、保肝药物等,为防止低血糖的发生,可用10%GS500+胰岛 素6U+LHJ15毫升静脉滴注,以保持水电解质平衡。(4)预防感染和胆漏并发 症的发生1、膈下感染 是肝叶切除最常见的并发症,如患者术后持续高热,引流管通畅 时,应考虑膈下感染,术后要妥善固定引流管,保证充分引流,全身或局部选用 有效抗生素,加强全身支持治疗。2、肺部感染 是由于全麻气管插管,损伤气管黏膜及术中术后受凉等,使呼吸 道分泌物增多,应指导患者及时将痰液咳出,保持呼吸道通畅,定时协助患者翻 身拍背,雾化吸入两次每天,持续3-4天。3、密切观察切口渗液渗血情况,防止切口感染,保持伤口敷料干燥固定,如 有渗湿,及时按无菌操作进行

10、更换敷料,如切口红肿热痛,触之有波动感,应及 早进行引流4、胆瘘 是胆道手术严重的并发症,其发生并不少见,处理不当可危及生命。 主要是由于腹腔引流管引流不畅或放置不当引起,因此,应密切观察引流管的情 况,对疑有胆漏发生的患者应每天测定引流液、胆红素的量,如逐日上升或明显 升高,应考虑胆漏,一旦发生胆漏,应给予胃肠外营养支持以改善患者的全身情 况,术后根据胆汁细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素。 术前护理诊断:1、 焦虑 与知识缺乏及担心手术预后有关1)、热情接待患者,向患者及家属讲解相关疾病知识,使病人更好的配合治 疗和护理2)对患者引起的焦虑原因进行分析,提供针对性的帮助。 3)积极完善检

11、查, 配合医生制定切实可行的治疗方案。4)协助患者熟悉病房环境和医护人员,消除患者的陌生和不安全感 5)建立 良好的护患关系,取得信任,讲解相关知识,指导术前准备。护理评价:患者 焦虑缓解,基本了解疾病相关知识,能积极配合术前准备。 2、疼痛 与肝脏炎 性物渗出以及结石嵌顿有关1)取舒适体位,指导其节律呼吸2)观察疼痛的性质,程度、部位,及时告知医生,协助处理。3)控制感染, 合理使用抗菌药 评价:患者疼痛减轻术后护理诊断与措施1、 引流管效能下降的可能 与变化体位、咳嗽时可能导致引流管脱落有关1) 妥善固定各引流管,做好各引流管的标示2)密切观察引流管的形状、量、颜色的变化,定时挤压,保持引

12、流通畅。 3) 严格进行交接班,指导患者翻身和行走时引流管妥善放置的位置 4) 每日更换 引流袋,注意无菌技术操作,避免人为感染 5)护士加强巡视,告知家属患者引 流管的重要性。评价:各管道引流通畅,固定完好,引流口周围皮肤正常。 2、感染与引流 管放置时间过长、患者营养不良等有关1)密切观察引流管的性、质、量,保持敷料清洁干燥,如引流液异常及时汇 报。 2)做好引流管护理,执行无菌原则,每日更换引流袋,保持引流管引流通 畅,引流袋位置不能高于引流口,防止逆行感染。 3)监测患者体温及血常规的 变化。4)如发生感染合理使用抗生素,0.2%甲硝唑250ml冲洗引流管2-3次/周。5) 保持口腔、

13、皮肤、会阴部清洁。术后采取半卧位,指导有效咳嗽咳痰,保持呼吸 道通畅。6)禁食期间给予全身营养支持,进食后加强营养,指导饮食,增加蛋白及维 生素的摄入。评价:脾窝引流管引出黄脓样液体,考虑肝断面感染,给予抗生素应用后感染 好转,已拔除腹腔引流管。3、疼痛与手术切口、放置引流管、呃逆有关1)评估疼痛的原因,部位、性质、强度、持续时间及患者的耐受程度。 1)取 半卧屈膝位,指导其节律呼吸,分散注意力,如听音乐或默念数字。 2) 观察 疼痛的性质、部位、程度,及时告知医生,必要时使用止痛药并观察效果和不良 反应。 3 )嘱患者咳嗽、呃逆时捂住切口,遵医嘱给予雾化吸入,稀释痰液, 有利于痰液的咳出。

14、4)妥善固定好引流管,翻身时注意引流管的放置,避免 进一步刺激伤口。评价:患者疼痛缓解,能耐受4、潜在并发症:出血;胆漏;静脉血栓1)监测生命体征及腹部体征、尿量的变化,保持输液通畅,及时补充血容量, 准确使用止血药2)每日进行口腔、尿道口护理,鼓励患者深呼吸,进行有效咳嗽,协助患者 拍背做雾化3)观察切口有无渗血红肿热痛等情况,观察患者腹部情况,是否有发烧、腹 痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。4)鼓励患者早期下床活动,询问患者下肢有无酸胀、疼痛等5)观察患者有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状,腹腔引流液的色、 质、量,定期检测肝功能的变化评价:患者生命体征平稳,未发生并发症5、营养失调低于机体需要量 与长期消化不良、消耗增加有关 1)静脉补充 营养2)肠功能恢复进流质时,鼓励患者进食,少量多餐,进食清淡食物,鼓励患 者下床活动,促进肠蠕动,加强消化。3)鼓励患者进食,指导家属做患者喜欢能进食的食物,变化花样,促进食欲 增加。 增加鱼肉。瘦肉。豆制品、新鲜果蔬等优质蛋白和碳水化合物的食品食 用量,保证热量供应,多吃西红柿。玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。评价:患者体重明显下降,后期食欲有所增加。

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