《临床麻醉的十个棘手问题的处理(转)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床麻醉的十个棘手问题的处理(转)（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床麻醉的十个棘手问题的处理一、肺水肿处理肺水肿(pulmonary edema)系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗岀速度超 过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗岀液积聚于肺间质及肺泡。【病因】1. 液体过多输液过多或过快，机体水排除障碍，水中毒。2. 高龄(70岁)或新生儿及小儿，心血管疾病，高血压，肾功能不全。3. 非心源性因素：(1) 气道梗阻：上呼吸道梗阻。(2) 过敏反应：盐酸肼屈嗪 (肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所致。神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、
2、脑肿瘤等，中枢交感神经兴奋，使外周血管收缩(间质负压增高)。(4)肺复张性，迅速大量排除胸腔积液或气胸。4. 败血症.严重革兰阴性杆菌感染。5. 心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全，左心室功能下降如心肌缺血或梗死，心律失常，急性心力衰竭等。6. 返流误吸。7. 多脏器功能衰竭。8. 药物因素：琥珀胆碱，吗啡，升压药过量，吸入不纯氧化亚氮，新斯的明和 B受体阻滞剂的应用不 当。9. 手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除，大量放腹水等。10. 血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。【临床征象】1. 低氧血症与呼吸性酸中毒，面色苍白，岀汗,发绀。2. 粉红色泡沫样痰。3. 胸闷，咳嗽，呼吸窘迫或呼吸
3、急促(浅快)，呼吸困难。4. 吸气压力增大。5. 两肺捻发音，哮鸣音,布满湿锣音。6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常，中晚期则PaO2及PaCO2明显下降,pH降低, 常呈混合性酸中毒。7. 严重者循环衰竭：四肢厥冷，脉搏细弱，血压明显下降呈休克表现。【紧急处理】1. 纠正缺氧：(1) 面罩纯氧吸入。(2) 保待呼吸道通畅，清除气道水肿液。去泡剂:75%95%酒精雾化吸入、(氧流量每分钟 46L)。(4) 充分镇静，减少氧耗：吗啡5lOmg,静脉注射；或地西淬(安定)5lOmg,静脉注射。(5) 自主呼吸者，使用CPAP,必要时气管插管行机械通气。2. 减轻心脏负荷：(1)
4、严格控制输液量。(2) 头高足低位或坐位。快速利尿：咲塞米(速尿)2040mg,静脉注射；或依他尼酸钠(利尿酸钠)2550mg.静脉注射.(4)两腿下垂或肢体交替上止血带，止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。3.改善肺毛细血管通透性：(l)氢化可的松l00200mg或地塞米松5l0mg,静脉注射。(2)抗组胺药如异丙嗪2550mg或苯海拉明50mg,静脉注射。(3)维生素C l5g,静脉注射。4.加强心脏收缩力的药物，(1)西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。(3)必要时上述药物可 4l2h重复一次。5.降低肺循环
5、阻力：(l)氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)l020mg +500m1乳酸林格液静脉滴注，每分钟0.3mg。东莨菪碱0.0l0.lmg/kg,静脉注射，每隔1530min 一次，共l4次。硝酸甘油或硝普钠每分钟0.55ug/kg,静脉滴注。【后续处理】1.去除病因，控制感染，注意热量补充，维持水电解质平衡2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3.非心源性可由下列原因所致：气道梗阻，过敏反应，返流误吸，败血症，多脏器功能衰竭(多发性创伤,坏死性及岀血性胰腺炎)。4.心源性应进一步检查：超声心动图
6、(ECG),心肌酶谱，胸部X线检查。5.送ICU进行监护治疗。、肺栓塞处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减，从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmo nary en bolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成 ，末经治疗者死亡率高达35%。【病因】1. 深静脉血栓：主要为下肢深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。2. 心脏病，尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。4.创伤:如股骨骨折，多为脂肪栓塞来源。5.妊娠及分娩，羊水栓塞。6.肥胖,年龄40岁
7、,静脉曲张及术后长期卧床者多见。7.近期手术和血栓栓塞史。8. 空气栓塞。【临床征象】1. 临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度，病情轻重差别很大。(l)轻度:症状轻微或无症状。中度:突发胸闷，胸痛，咳嗽,咯血，呼吸急促，呼吸困难，发绀，岀冷汗，晕厥。(3) 重度：血压下降，心源性休克，心跳骤停，猝死。2 心脏功能及心音的改变：可岀现心动过速，房性早搏，室性早搏，心房颤动及 ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。3. 肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音，胸腔积液。4. PaQ10.7kPa(80mmHg),肺泡
8、气动脉血氧分压差 (A-aDO2)aCO2 多正常或低于正常。5. 胸部X线检查：局限肺野片状阴影，患侧横膈升高，肺动脉扩张，肺动脉段膨岀。6. 肺动脉造影：证实栓子存在。【紧急处理】1. 纯氧吸入。2. 镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50lOOmg或罂粟碱3060mg。3. 对症治疗.岀现心力衰竭者，西地兰0.4mg或毒毛花苷K 0.1250.25mg,稀释后静脉注射,68h后可重复一次。休克时可用多巴胺和（或）间羟胺等血管活性药物。4 解除血管痉挛:阿托品0.5lmg,或氨茶碱0.250.5g,稀释后缓慢静脉注射；酚妥拉明l0mg稀 释成250ml后,缓慢静脉滴注；地塞米松1020mg,静
9、脉注射。5. 抗凝治疗：肝素，负荷量l50u/kg,维持量l0002000u/h,使部分凝血活酶时间（aPTT）达到对照值 的l.52.5倍，凝血时间（试管法）为正常的22.5倍。6.溶栓治疗：（l）链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min),维持量 l0 万 u/h(l2 48h)。尿激酶负荷量4000u/kg（30mir1）,维持量 4000u/h(1248h滴完）.7 手术治疗：阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除术。8.维持循环功能稳定。三、喉痉挛处理喉痉挛（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人岀现不同程度的呼吸困难
10、甚至完全性的呼吸道梗阻。【病因】l.气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。2. 气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。3. 手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等。4. 搬动病人。5. 药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠，盐酸氯胺酮等。6. 缺氧，二氧化碳蓄积。7. 麻醉环路故障。【临床征象】1. 吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。2. 吸气用力增加，气管拖曳。3. 胸腹运动矛盾。4. 分度:（l）轻度：吸气性喉鸣声调低（鸡啼样喉鸣）,无明显通气障碍。中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗
11、阻，呼吸三凹征（锁骨上凹，胸骨上凹，肋间凹）。（3）重度:具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换，发绀,意识丧失，瞳孔散大，心跳微 弱甚至骤停。【预防】1. 术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2. 及时清除呼吸道分泌物、血液等。3. 避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。【紧急处理】1. 面罩加压纯氧吸入。2. 轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3. 立即停止一切刺激和手术操作。4立即请求他人协助处理。5. 加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。6. 暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。7. 对重度喉痉挛，紧急情
12、况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。8. 对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱1.0l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。9. 面罩气道持续加压（CPAP）或间歇性正压通气（IPPV）通气。10. 伴有心动过缓者.阿托品O.Olmg/kg,静脉注射。11. 已放置气管导管，但又难以改善通气者，其原因可能为.导管扭曲，异物堵塞，支气管痉挛，张力性气胸等。12. 气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管，采用单侧肺通气立即更换气管导管。13. 返流误吸者参见“返流误吸处理“。【后续处理】1. 访视病人。2. 证实气道是否完全通
13、畅。3. 排除肺误吸。4. 排除梗阻后肺水肿。5. 向病人及家属作必要解释，并告知以后的麻醉医师四、返流误吸处理返流（regurgitation）指由于贲门松驰或胃内压力过咼等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎（Me ndelso n 综合征）。麻醉下返流较呕吐更常见，因为是-种无声“的动作，不易被发现，更易发生误吸，最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。【病因】1. 药物：抗胆碱药，麻醉性镇痛药，硫喷妥钠和恩氟烷等。2. 面罩加压给氧，气体进入胃内。3. 妊娠，饱胃急症，消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。4. 术
14、前放置胃管。5. 手术操作牵拉胃肠道。6. 低血压。【临床征象】1. 呕吐，返流,气道内吸引岀胃内容物。2. 缺氧.发绀，用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。3. 吸人性肺炎.当胃液内2.5、误吸量25ml时更为严重，表现为呼吸困难，呼吸急促，肺内弥散性哮 鸣音和湿锣音。4.喉痉挛,支气管痉挛5.通气不足，气道梗阻。6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。7.血压下降，甚至心跳骤停。I【预防】1. 择期手术.成人应禁食68h,小儿禁食46h。2. 饱胃病人术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽。3. 术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多（氟吸啶）等。4. 术前或术巾应用甲氧氯普胺1020mg,静脉注射。5. 组胺H2受体拮抗剂：术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。6.清醒时气管插管。7.快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位，并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指。8.减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物，局麻药腹腔神经丛圭封闭等。【紧急处理】1.停止手术操作。2.凋整体位：头低侧卧位。3.保持呼吸道通畅：清理吸引咽喉及气管内分泌物.4.支气
