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1、NO: 食品流通许可申请书名 称：申请日期： 敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权 利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情 况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件, 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定 代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或 者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填 报说明。如有疑问，请登录 网站，查询 相关内容。食品流通许可申请表名
2、称经营场所住 所负 责 人联系电话固定电话移动电话主体类型个体工商户申请副本数 量 份经营面积 平方米产 权 人房屋使用期 限房屋使用方式自有租赁无偿使用E-mail邮政编码许可范围经营方式： 1、批发 2、零售 3、批发兼零售经营项目： 1、预包装食品 2、散装食品 3、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日负责人情况登记表姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码居民身份证职 务任免单位联系电话固定电话移动电话（
3、身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务食品安全专业技术人员 居民身份证负责人食品安全
4、管理人员姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日指 定（委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意 不同意 修改自备材料中的填写错误；3、同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意 领取食品流通许可证和有关文书；5、 同意 不同意 其他委托事项及权限（请详细注明）： 。指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日。日指定代表或委托代理人签字： 。指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 。 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。
