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1、中心（深）静脉穿刺置管技术一、概念释义CVC 导管：穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静 脉），导管体内端位于中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）。狭义：普通CVC （中心静脉导管）广义：包括隧道式CVC （长期血液透析导管）及PICC （经外周静 脉置入的中心静脉导管）延伸：还包括PORT （深静脉穿刺技术埋植静脉输液港）二、适应症1. 各种原因（先天、休克、烧伤、长期静脉注射等）导致的外周 静脉血管条件差，无法满足治疗要求，如快速补液、输血等，特殊情 况下静脉采血。2. 长时间连续或频繁静脉用药治疗，或频繁静脉采血，减轻患者 痛苦。3. 静脉使用高浓度或特殊性质的血管刺激性强的药物，如静
2、脉高 营养、静脉化疗、高渗性脱水剂等，保护患者外周血管。4. 特殊情况下，中心静脉使用低渗性补液，防止经外周静脉补液 时发生溶血。5. 为血液透析治疗、持续肾脏替代治疗、血液成份分离治疗等建立通路。6. 监测中心静脉压、肺动脉楔压等，为治疗提供依据。7. 为上下腔静脉转流治疗、体液静脉转流治疗等建立通路。8. 中心静脉穿刺为静脉系统介入治疗常规入路。三、禁忌症1. 严重出凝血障碍（注意是否使用华法林、阿司匹林、氢氯吡格 雷等抗凝药物，注意是否为月经期）；2. 败血症；3. 患者不能配合，如严重心肺功能不全、强迫体位、烦躁不安等；4. 穿刺部位皮肤感染；5. 穿刺路径占位性病变；6. 目标血管血
3、栓形成、外压性狭窄、解剖变异、手术史、放疗史7. 静脉血栓形成病史；8. 肺大疱、大量胸腔积液等。四、应用解剖深静脉及中心静脉的分部颈内静脉、颈总动脉及颈动脉鞘锁骨下静脉及锁骨下动脉腋静脉、腋动脉及腋鞘股静脉、股动脉及股鞘五、器材准备（工欲善其事，必先利其器）1. 用物清单：复合碘消毒液1小瓶、棉签1小包、利多卡因1支、10ml生理盐水1支或肝素盐水适量、5ml注射器2支、无菌手套1-2副、口罩及帽子各1只、CVC导管套装（益心达）1件、无菌贴膜1 张、输液贴1 小包、薄枕1 只、锐器盒、垃圾桶、手术衣。2. CVC 导管套装：18Ga*7cm“Y”形空心穿刺针（直径1.24mm侧孔长3cm）
4、5ml 一次性注射器0.035in*40cm“J”形头不锈钢导丝16Ga*20cm 中心静脉导管（头端带或不带侧孔）组织扩张器18Ga套管针（套管直径1.24mm，穿刺针直径0.88mm，相当于21Ga，较普通穿刺针损伤小）ARROW 注射器的特殊构造：注射器中心可通过导丝，但不影响 注射器正常功能。顿头测压针（插入穿刺针或注射器导丝引入口，判断血管内压力， 是否有搏动等）3. 穿刺前准备：检查并使器械处于最佳使用状态（如“Y”形穿刺针侧孔的气密性等）针尖斜面方向对准注射器侧方刻度（便于单手精细操作） 针头与注射器乳头的分离（旋转 分离） 保护套与注射器针头的分离（旋紧 拔除） 导管、导丝及穿
5、刺针肝素化（防止血栓形成）六、入路选择 根据操作目的、患者机体客观条件、操作者技术水平及操作习惯综合判断。基于人体解剖的不对称性，深静脉入路一般右侧优于左侧。颈内静脉（CVC、PORT、PICC）锁骨下静脉（CVC、PORT、PICC）股静脉（CVC、小儿PICC）颈外静脉（小儿PICC、PVC）腋静脉（ CVC、 PORT 患者比较瘦，胸壁外侧可扪及腋动脉；或 行超声引导）贵要静脉（PICC最常用）头静脉（PICC较常用；胸大肌三角肌沟夕卜科血管解剖手术途径埋 植 PORT）肘正中静脉贵要/头静脉肱静脉（超声引导PICC置入）七、常规穿刺体位1. 颈内静脉及锁骨下静脉：患者穿宽松的开领衫，取
6、仰卧位，两 上肢自然下垂，尽量放松，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露穿 刺部位，肩下垫一薄枕，头适度后仰并偏向穿刺点对侧。2. 股静脉：患者取仰卧位，正确暴露穿刺部位，穿刺侧下肢伸直， 轻度外展、外旋，保持放松状态。八、定位方法1. 定位依据：解剖标志（血管、骨骼、肌肉、韧带）影像资料（薄层螺旋CT增强最佳）超声引导（肥胖、上臂置入PICC、穿刺困难、腋静脉可引导、锁 骨下静脉无法引导）2. 颈内静脉：A）传统定位方法依据胸锁乳突肌前路：几乎不用中路：最常使用后路：较少使用B）目前定位方法，主要依据颈动脉搏动，结合传统定位方法，避 开胸锁乳突肌穿刺。颈动脉鞘及其内容：颈动脉鞘上起颅底，下续纵
7、隔。在鞘内全长 有颈内静脉和迷走神经，鞘内上部有颈内动脉，颈总动脉行于其下部。 在鞘内的上部，颈内动脉居前内侧，静内静脉在其后外方，迷走神经 行于二者之间的后内方；在鞘的下部，颈内静脉位于前外侧，颈总动 脉位于后内侧，二者之间的后外方有迷走神经。颈总动脉位于哪一路，即从哪一路穿刺，必要时旋转颈部，创造 穿刺条件。中路最常用：甲状软骨下缘环状软骨水平，颈总动脉搏动 外缘进针，与冠状面夹角3045 度，指向同侧乳头方向穿刺。3. 锁骨下静脉：定位主要依据：锁骨，注意触摸局部动脉搏动。锁骨下缘下方一横指，锁骨中点至中内 1/3 点处进针，常取锁骨 拐点下方进针，与胸壁夹角约 510 度，紧贴锁骨后缘
8、，指向同侧胸 锁关节上缘方向穿刺。4. 股静脉：定位主要依据：股动脉、腹股沟韧带腹股沟韧带下方12cm,股动脉搏动内缘内侧约1/2搏动宽度处进针，与冠状面夹角 3045 度，指向髂血管方向穿刺。九、穿刺技术1. 传统 Seldinger 技术：带针芯的穿刺针穿透血管前壁及后壁，退 出针芯后缓慢回退穿刺针，见回血后从穿刺针管内引入导丝至血管腔， 保留导丝退出穿刺针，再沿导丝引入导管，退出导丝后固定导管。2. 改良 Seldinger 技术：穿刺针穿透血管前壁进入血管腔，抽得回 血或见回血后从穿刺针管内引入导丝至血管腔，保留导丝退出穿刺针， 再沿导丝引入导管，退出导丝后固定导管即可。传统法穿透血管
9、前壁及后壁，一般用于动脉穿刺，特殊情况下亦 用于静脉穿刺。改良法只穿透血管前壁，损伤相对较小，可用于动脉 及静脉穿刺。十、相关技巧1. 注射器的单手操作标准手法2. 穿刺体位：很重要！使目标血管处于标准应用解剖位置及最佳 暴露状态，以便于穿刺。锁骨下静脉穿刺时应避免耸肩，肩部应尽量下垂，必要时请助手 向下牵拉穿刺侧手臂，可使得定位更准确，并可有效预防导管压闭综 合征。3. 无菌技术：尽量做到最大无菌屏障。特别是一人操作时，需要 准备充分，合理布局，巧妙安排操作流程。先消毒，使药物与皮肤有 足够的作用时间。可同时消毒颈部及锁骨下穿刺点，便于迅速更换穿 刺点。穿刺困难及穿刺失败时仍始终坚持无菌原则
10、。4. 皮肤麻醉及骨膜麻醉：皮下组织尽量少打、麻醉针试穿（判断 颈内静脉及股静脉定位是否准确，预判断锁骨下静脉穿刺路径）5. 试穿与穿刺的区别：穿刺针粗细不同（7 号针尖直径 0.7mm， 18Ga穿刺针直径1.24mm ），针尖锐利程度不同（刻意设计，穿刺手 感更好，便于导丝引入），穿刺阻力感不同，组织及血管形变不同， 穿刺距离不同。6. 穿刺手法：寻找依靠以便于精细操作、固定进针点皮肤、斜面 向上、进针角度适当、单手持针（颈内、股）、双手持针（锁骨下）、 直进直退（退到皮下后调整穿刺方向）、微冲击式进针、间断抽吸、 特殊情况侧向进针（股静脉塌陷、颈内静脉外路穿刺）7. 穿刺阻力的体会：皮肤
11、、皮下脂肪、血管鞘、静脉、动脉8. 退针及旋转技术：血管较塌陷情况下，正式穿刺进针时有阻力感，但未抽得回血，不要直接放弃，缓慢退针，必要时适当旋转穿刺 针，往往可抽得回血锁骨下静脉穿刺：针头斜面朝前穿刺（对锁骨骨膜刺激小、容易 穿中血管、对血管损伤小）抽得回血旋转穿刺针使得针头斜面 朝下（释放血管壁应力使血管管腔充盈、指引导丝方向朝下） 再 抽回血（确认针头位于血管内）引入导丝9. 导丝的推送技巧：弯头方向对准穿刺针针头斜面。拇指摩擦推 送法直接推送法，注意体会导丝出针头时是否有阻力感10. 导丝探查技术：判断目标血管通畅情况；是否异位至血管外组 织或临近动脉；能否到达目标血管（锁骨下途径：入
12、颈或入上腔）11. 异位血管压闭技术：调整锁骨下静脉穿刺时异位至颈内静脉导 丝；如直接逆向穿中颈内静脉侧壁，则无法调整，一般也无需刻意调 整。12. 退导丝技术：穿中血管，有回血，但导丝引入困难时（另有文 章详细描述）13. 退导管技术：程序复杂，风险系数大，尽量不要使用。退导丝 技术一般能解决所有问题，目前极少使用。14. 尽量不扩皮（容易渗漏），锁骨下途径，必要时可扩张穿刺道， 减少导管受压机会。15. 导管的推送技巧：头端旋转进入皮肤、小距离直线推送、牵拉 导丝推送导管（注意保持导丝在导管前方）、先进后退释放张力16. 置管深度及影像评估：颈内静脉13cm ;锁骨下静脉15cm ;股静脉
13、20cm中心静脉导管在上腔静脉的理想位置：隆突下方至心房边缘（导 管随心跳摆动，不易贴壁形成血栓）中心静脉导管在下腔静脉的位置无明确论断17. 抽回血：导丝退出时迅速用手指压迫导管体外端，防止空气栓 塞。注射器乳头朝下缓慢抽回血，气泡消失时立即冲管。18. 脉冲冲管及正压封管：层流 湍流，有效冲尽导管内血液。 防止回血形成血栓。19. 导管的 U 形固定：增加导管与贴膜的接触面积;改变导管体外 端的受力方向，防止牵拉滑脱;增加患者的舒适度（颈内）;方便输 液治疗操作（锁骨下）。应该采用欧米伽粘贴法，导管体外端采用甩 尾固定法，尽量减少导管及其附件对皮肤的压迫及摩擦。20. 贴膜边缘与穿刺点距离
14、最大化：保持最大无菌面积，防止穿刺 点局部感染。21. 一针式缝合固定技术：损伤最小、简洁可靠、防止缝线滑脱22. 操作的基本原则：无菌（基本原则） ;损伤最小化（基本原 则）;准备充分（不要急于下针！）;精确定位（基本要求）;既快 又好（不断实践反思 提高）一、并发症及处理1.操作相关并发症：肺与胸膜损伤致 气胸、血胸、血气胸、胸腔积液动脉及静脉损伤致 出血、血肿神经损伤 臂丛神经淋巴管损伤 胸导管、右淋巴导管淋巴渗漏纵隔损伤空气栓塞导管导丝断裂致栓子形成导管异位：非目标静脉、动脉、血管外组织、体腔（胸腹腔） 心律失常心肌穿孔致心包压塞2.使用过程中并发症：静脉血栓形成空气栓塞导管断裂致导管栓子形成导管堵塞：血栓、药物沉积、纤维蛋白鞘形成、导管打折、夹闭导管夹闭综合征：体位相关性输液不畅、导管劳损性破裂致渗漏 甚至断裂导管相关感染：局部、导管、血流导管破裂致药物外渗导管滑脱：体外、体内静脉炎：机械、化学、血栓、感染穿刺点渗血、渗液
