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1、word抗菌药物的合理使用河津市人民医院药剂科 宋会英 2011,08,15一 、明确2011年7月1日实施的抗菌药物临床应用管理方法征求意见稿和卫生部、省卫生厅、某某市卫生局关于抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的活动目标与重点内容：* 活动目标1针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；( 2) 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改良。(3) 进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规X抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。* 重点内容：1明确抗菌药物临床应用管理
2、责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。2 开展抗菌药物临床应用根本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例3 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进展技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。4 严格落实抗菌药物分
3、级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进展严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限.抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级一非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。二限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比拟，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 三特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效
4、或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。5 加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原如此上不超过50种二级医院抗菌药物品种原如此上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种；三代与四代头孢菌素含复方制剂类抗菌药物口服剂型不超过
5、5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 6严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进展抗菌药物相关专业知识和规X化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。7落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以与类切口手术和介入治疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院X围内进展通报。点评结果作为绩效考核重
6、要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。8合理用药目标值住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物处方比例 20%抗菌药物使用强度力争 40DDD类切口手术预防使用抗菌药物比例 30% 预防用药时间24h9 *明确抗菌药物临床应用管理方法征求意见稿中抗菌药物的概念：本方法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。*明确合理用药指标：处方指标；
7、抗菌药物用药指标；外科清洁手术预防用药指标*明确抗菌药物的X围：l 包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；l (板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等)l 抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；l 抗皮肤感染药、抗眼科感染药与含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药10明确抗菌药物临床应用管理方法征求意见稿中法律责任第四十一条 医疗机构有如下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例 第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其 医疗机构执业许可证：一使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消
8、抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；二违反 中华人民某某国药品管理法 第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；三违反 中华人民某某国药品管理法 第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；四违反 中华人民某某国药品管理法 第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。第四十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一未取得抗菌药物处方权或者被
9、取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；二未按照本方法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；三使用未经批准使用的抗菌药物的；四索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；五违反本方法其他规定的。第四十三条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民某某国药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：一违反 中华人民某某国药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，某某购入未经批准使用的抗菌药物的；二违反 中华人民某某国药品管理法 第二十
10、七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的；三未按照本方法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；四违反 中华人民某某国药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的；五违反本方法其他规定的。二 抗菌药物的合理使用目前己有50多种抗菌药物用于临床，由于抗菌素开展迅速，品种齐全，价格合理，使许多危害人类的疾病得到了有效的控制，但是抗菌素也不是万能的灵丹妙药。抗菌药物在治疗并抢救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物的不合理使用而导致的不良后果，如：不良反响的增多，细菌耐药性的增长以与治疗的失败等，给患者的健康乃至生命造成重大的影响，如以往对青霉素
11、等敏感的金葡菌，如今80%以上产生耐药，20世纪70年代后期又出现了耐甲氧西林的金葡菌，对各种头孢菌素、青霉素、四环素类、氯霉素、红霉素、林可霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率也高达60-85%。三、临床抗菌药物使用中存在的主要问题1、用法不妥未按个体化计算给药剂量，如：忽略年龄、肝肾功对用药计量的影响 ，用药时间过长或过短。2、抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素 。3、抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。4、无视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有PD和ADR双重作用。5、经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。四 抗菌药物的
12、不合理使用表现1、无指征的预防性用药；2、无指征的治疗性用药；3、抗菌药物的品种剂量和选择错误；4、给药途径，给药次数以与疗程的不合理等。抗生素不合理应用现象举例 为了提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，以与减少细菌的耐药性，根据卫生部2004年8月专门制定了抗菌药物临床应用指导原如此与卫生部38号文件，从三个方面阐述： 1、抗菌药物临床应用的根本原如此； 2、抗菌药物的管理； 3、各种抗菌药物的适应症和须知事项，以与各类细菌性感染的治疗原如此和病原治疗。五、抗菌药物临床应用根本原如此 抗菌药物的应用涉与临床各科，正确合理使用抗菌药物是提高疗效、降低不良反响发生率以与减少或者减缓细
13、菌耐药性发生的关键。抗菌药物使用是否正确合理，无非是两个方面：1、有无指征应用抗菌药物;2、选用的品种以与给药的方案是否正确、合理。一 抗菌药物治疗性应用根本原如此 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 根据患者的症、体征与血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以与经病原检查确定为细菌性感染者方有指征；由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染，亦有指征应用抗菌药物。缺乏上述病原微生物感染的证据以与病毒感染者，如：上呼吸道感染、咽痛、咽喉炎，大局部是病毒感染所致，选用抗病毒药物与中药治疗；比如转移性右下腹痛，实验室检查白细胞总数与中性粒细胞增高，或者咳
14、嗽，痰液中找到结核杆菌，或者阴道分泌物检查阳性，给予相应的抗菌素治疗；如缺乏细菌以与病原感染的证据，就不能选用抗菌素。2、尽早查明感染病原，根据病原种类与药敏试验结果，选用抗菌药物。抗菌药物的选择，原如此上根据病原菌的种类与对抗菌药物的敏感或耐药，即药敏试验结果而定，因此，住院病人必须在开始抗菌治疗前先取标本作细菌培养，尽早明确病原和药敏结果；门诊病人也可以根据病情开展药敏工作。危重病人可以根据各方面综合因素推断最可能的病原菌，选用抗菌药物的经验性治疗，然后再作细菌培养和药敏试验，对疗效不佳的可调整给药方案。3、按照药物的抗菌作用特点以与体内过程特点选择给药。各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性，以
15、与在人体内的吸收、分布、代谢和排泄的过程特点不同，因此有各种不同的临床效应，所以临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应征正确选用抗菌药物。比如：青霉素对G+细菌的作用强，适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎球菌以与对青霉素敏感的金葡萄菌所致的感染，临床上主要用于败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎等；如头孢菌素类第三代，头孢曲松钠、头孢噻肟钠等主要对肠杆菌科细菌等G-杆菌所致的严重感染敏感，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、复杂的尿路感染和盆腔炎性疾病等。4、抗菌药物治疗方案应根据患者病情、病原菌的种类以与抗菌药物的特点制订。根据病原菌、感染的部位、感染的严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物的治疗方案，包括药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程与联合用药等。 品种选择1、根据病原菌的种类与药敏结果选择最优药物；2、严重感染应静滴大剂量杀菌药，抑菌药易产生耐药性。给药剂量1、应按各种抗菌药物的治疗剂量X围给药；2、治疗严重的感染(如败血症)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物的剂量应较大(治疗剂量X围的高限)；
