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1、母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位名称、地址:机构类别：所有制形式（ 1）全民 （2）集体 （ 3）私人（4）中外合资合作（5）其他遗传病诊断申产前诊断请技婚前医学检查术服助产技术务项结扎手术目终止妊娠手术其他提交文件目录：（ 1）（ 2）（ 3）（ 4）（ 5）申请单位（章）年月日医院关于申请开展（具体技术名称）的申请武侯区卫生局：申请内容医院年月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码按照卫统发（ 199
2、1）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4附表 2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。5附表 2-2 服务对象填写要求同 4。6附表 2-2 加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。7附表 2-3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8附表 2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只
3、填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9附表 2-4 在每项空格中填写相应的人数。10表 2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表 2-5 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式全民 集体私人中外合资合作其他（）隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属 省辖市区、地辖市属县（旗）属 街道办事处属乡（镇）属于 村属其他（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会 +境外人员（）机构地
4、址电话传真邮政编码 姓名性别 男女姓名性别 男女法主定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科06.内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健07.外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为08.眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健09.耳鼻咽喉科 01.07 其他10.口腔科 02.儿童保健科 02.01 集体儿童保健11.皮肤科 02.02儿童生长发
5、育 02.03儿童营养12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健13.传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科15.医学检验科 03.01 男性婚检15.01 常规检验 03.02 女性婚检15.02 生化检验15.03内分泌检验 04.妇产科15.04临床免疫 04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育15.06其它 04.04 内分泌 04.05 生殖健康16.病理科 04.06 其他17.医学影像科 05. 儿科17.01 X 线诊断专业 05.01 新生儿急救17.02 超声诊断专
6、业 05.02小儿传染病17.03心电诊断专业 05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病17.06其它 05.06 小儿肾病 05.07小儿血液病18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌19.其它 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇 女主任医师副主任医师主治医师医师医士保 健科儿 童主任医师副主任医师主治医师医师医士保 健科婚 检主任医师副主任医师主治医师医师医士专 科女 男女 男女 男
7、女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗 传主任医师副主任医师主治医师医师医士科 室沁 尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专 科检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员验科医 技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科 室护 理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专 业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设有（数）备妇科检查台、检查床B 型超声诊断仪男、女婚检常规器械普通双目、三简研究显微镜听诊器、血压、保重计隔水式培养箱、恒温干燥箱设普通电冰箱、普通离心化验和 X 光机辅助设备机其它自动纯水蒸
8、器、负压吸引器备终止妊娠、结扎手术设备有（数） 超净工作台手术床、器械台、柜大容量普通、台式高速离心机项负压吸引器、冲洗设备低温电冰箱、恒温水浴箱照明灯、紫外线消毒灯低压、高压电泳仪目常用消毒药品或制剂恒温水浴摇床、恒温震荡器必备抢救设施及物品件普通天平、分析天平手术包PCR 热循环仪、液体混名合器供血、配血、输血设备磁力加热搅拌器、酚蒸馏器供氧、抢救监护设备三用紫外分析仪称紫外分光、荧光分光光消毒设施（高压灭菌锅）度计有关检验等辅助设施酶标仪、同位素检测仪转送危、重病人设备其它注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、厅领导核批审查人员意见签字：年月日
