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1、放射人员体检表3 编号： 类别： 上岗前 在岗期间 离岗时 应急照射 事故照射 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 1 附件 中华人民共和国卫生部印制 2 单位地址： 邮政编码： 联系人： 电话： 姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码： 家庭地址： 邮政编码： 个人联系电话： 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上 职业照射种类： 照射源 1 核燃料循环 2 医学应用 3 工业应用 4 天然源 5 其它 职业分类及其代号
2、铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 3 非放射工作职业史 起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措 施 放射工作职业史 项 目 年 月 年 月 年 月 年
3、月 年 月 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 4 既往患病史 编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史 初潮 末次月经或停经年龄： 经期 周期 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒
4、烟 年 5 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史 其它 自觉症状 症 状 程 度 出 现 时 间 6 7 体格检查 项 目 发育 营养 身高 体重 血压 淋巴结 检 查 结 果 正力型、无力型、超力型 良好、中等、差 cm kg mmHg 项 目 脱发、脱毛 出血紫癜 皮疹 干燥 脱屑 检 查 结 果 内 甲状腺 肺脏 心率 心 心律 脏 心音 肝脏 脾脏 科 肾脏 脊柱 四肢 神经系统 其它 皮肤及其附属器 皲裂 色素沉着 色素减退 过度角化 多汗 疣状物 皮肤萎缩 溃疡 指甲 其它 医师签字： 次/分 耳鼻喉科* 妇科* 心理测试# 听力 嗅觉 其它 医师签字： 医师签字： 医师
5、签字： 医师签字： 其它临床检查* 医师签字： 8 眼科检查 项 目 检 查 结 果 色觉 眼别 视裸眼 力 矫正 眼前部 远视力 远视力 右 近视力 近视力 远视力 远视力 左 近视力 近视力 晶体裂隙灯检查所见 晶体环面及正面图 玻璃体 眼底 视野* 医师签字： 注1：*必要时检查 注2：眼部检查的要求： 使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。 按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。 指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然
6、后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。 9 实验室检查 项 目 血红蛋白 红细胞 9血 血小板 化验结果 项 目 T3* 化验结果 内分泌 T4* TSH* 睾丸酮* 其它* 白细胞 白中性杆状核粒细胞(%) 中性分叶核粒细胞(%) 9常 细胞淋巴细胞 (%) 分单核细胞 (%) 嗜酸性粒细胞(%) 嗜碱性粒细胞(%) 其它必要项目* 染分析中期分裂细胞数 色染色体畸变率 规 类 外周血淋巴细胞遗传学 体畸变类型 畸变分析# 该类型畸变数量 外观 葡萄糖 尿 常规 蛋白 镜检* 其它必要项目* 方法： 常规培养法. CB微核法 微核 分析细胞数量 微核淋巴细胞率 淋巴细胞微核率 其它*
7、 血肝液 功生能 物 肾化 功学 能 检丙氨酸氨基转移酶 血清总胆红素 其它* 血清肌酐 其它化验检痰细胞学检查* 精液常规检查* 全身计数器检查* 血清尿素氮 其它* 查 血糖* 其它必要项目* 查 10 器 械 检 查 项 目 胸部X线摄影 检 查 结 果 检查医师 心电图 腹部B超 肺功能* 心功能* 电测听* 脑电图* 11 特殊检查及化验报告粘贴单 12 备注页 ：13 医师 职业健康检查结果及处理意见 检查日期 主检医师： 日期： 年 月 日 复查日期 复查项目 主检医师： 日期： 年 月 日 注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据放射工作人员健康标准提出对受检者放射工作的适任性意见。 上岗前放射工作的适任性意见可提出：可以从事放射工作；或不应从事放射工作。 上岗后放射工作的适应任性意见可提出：可继续原放射工作；或暂时脱离放射工作；或不宜再做放射工作而调整做其它非放射工作。 14 检查结果 处理意见 检查单位 日期： 年 月 日 复查结果 处理意见 检查单位 日期： 年 月 日
