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1、授课教师：郭杨题目：昏迷的急诊判断和处理Pptl（片中00： 00-01： 06删除）I大家好，我是北京大学人民医院急诊科的郭杨，今天 我和大家一起来学习昏迷。那么昏迷呢是一个急诊常见的症状，据统计呢在急诊就诊的病人 中大概有3%是以急诊为首发症状到急诊就诊的，那么同时呢昏迷也是涉及多学科、多专业的 一个症状，因此掌握昏迷的诊断思路对我们每个科室的临床医生都是非常重要的。Ppt2那么我想呢今天主要和大家通过以下这四个方面的内容和大家来一起学习昏迷。那 么这四部分的内容呢主要包括：第一，昏迷的概念以及昏迷的病理生理；第二，昏迷的病因； 第三，昏迷的诊断步骤；第四，昏迷的治疗。删除停顿一级片花：概
2、念及病理生理Ppt3首先第一部分昏迷的概念以及昏迷的病理生理。那么我们都知道一个人存在的基本 状态是包括两方面的，一方面呢是有人有意识，第二方面呢是我们有生命体征，这两部分共 同存在才能表示一个人是活着的一个基本的状态。删除停顿Ppt4那么在意识里呢又包括意识内容和觉醒状态。意识的内容呢是认知功能和高级皮质 活动；那么觉醒状态呢就是我们清醒和睡觉的这个功能，它是由脑干上行性网状激活系统来 决定的，它是它的脑干上行性网状激活系统的功能。删除停顿（那么什么是意识障碍呢？我们在临床上常说的意识障碍呢实际上呢是一个相对模糊 的概念，实际上意识障碍呢是包括两部分的内容：一部分呢是觉醒障碍，一部分是意识功
3、能 障碍。觉醒障碍呢就是清醒和睡眠周期的这个障碍叫觉醒障碍。那么首先呢我们先初步的了 解一下意识内容障碍都包括哪些内容？ ？删1）此处向下移至A处Ppt5那么在这之前呢，我们先看一下什么是觉醒状态？觉醒状态呢是：人脑的一种生理 过程，它是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。这个呢我们大家都 比较好理解，就是说我们每天睡觉啊和清醒啊这是一个正常的一个周期性的交替状态，那么 是皮质下激活系统的功能。Ppt6而意识内容呢，就包括了人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，它 是通过言语啊、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属于大脑皮质 的功能。删顿Ppt7
4、 A 处Ppt8那么我们常说的意识内容障碍呢，在临床上呢主要就常见于以下面这三种情况，特 别是在急诊常见的就下面的这三种情况：一个是意识模糊、精神错乱、谵妄状态。删除停顿Ppt9那么意识模糊呢也叫意识浑浊或者叫朦胧状态，那么病人就表现为意识范围缩小， 定向力障碍，但是多不严重，时间的定向障碍相对严重删除停顿，病人淡漠、嗜睡、注意力 有缺陷。PptIO那么还有在急诊比较常见的呢就叫谵妄状态，那么谵妄状态呢病人主要表现是： 注意力、定向力、自知力障碍，出现了错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，病人呢也可以有 间歇性的嗜睡。那么在这个里头，谵妄状态里最主要的表现呢就是错觉和幻觉。那我们在临 床上问这些病
5、人的时候呢，你可以这样问他，就是说，你看见什么我们看不见的东西了呢？ 那么病人可能就会告诉你，说我看见，我看见天棚上有很多的虫子，比如说我看见那个，现 在这个灯发这个蓝光等等。这种就是错觉和幻觉，是一种典型的谵妄状态的表现。Ppt11那么还有一些其他特殊类型的意识障碍呢就包括精神抑郁状态、木僵、痴呆、失 语、Ppt12去皮质综合征、持续性植物状态、无动性缄默症和闭锁综合征。那么我们在下面 一一的看一下这些都是什么样的删除嗯音表现。Ppt13那么精神抑郁状态呢是病人在受到了强烈精神创伤以后呢，突然表现的僵卧不语， 对刺激呢没有反应，双目紧闭，眼睑瞬动，呼吸急促，四肢乱动或者深肌张力增高，病例反
6、射音型，给予适当的处理呢病人也可以迅速的恢复。那么在这个里面，精神抑郁状态里呢也 是我们常说的那种癔病，那么它主要的表现就是你在给病人查体的时候呢，看见病人，虽然 他的眼睛闭的很紧，然后呢删除停顿翻开眼皮的时候呢可以看见眼球是向上转动的，这是一 个比较特征性的表现删U除嗯音，而和昏迷不同，昏迷的病人呢常常眼球就是固定不动的。Ppt14木僵，病人呢就没有意识障碍，病人没有意识障碍，但是他表现的是不语、不动、 不食，伴有蜡样弯曲和违拗的症状，对强烈的刺激也没有反应，但是能感知周围发生的事。 那么这种病人呢，他特征性的表现呢就是有蜡样弯曲和违拗的症状，那么蜡样弯曲呢就是可 以表现成空气枕啊。病人睡觉
7、把他枕头拿下来的时候呢，他仍然还是躺在原来的位置上，枕 着空气，枕着空气，像枕着枕头一样的那种动作。这个是木僵的一个比较特征性的一个表现。Ppt15那么痴呆呢是我们经常，可能不光是工作呀还是生活呀都常见的一个症状。那么 病人呢也是表现为对近事和远事的记忆障碍，有智能减退，行为幼稚，配合困难。删除停顿Ppt16失语。失语呢删U除嗯音，当病人发生严重的混合性失语，那么混合性失语就包括 感觉性和运动性失语，都同时发生的时候删除嗯音，同时这个病人又伴有嗜睡和瘫痪的时候， 对外界刺激的反应能力降低。我们也常常会认为这个病人发生了昏迷。Ppt17去皮质综合征。是大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，
8、在病情恢复 过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复，Ppt18而大脑皮质呢处于抑制状态，表现上肢内收屈曲，下肢伸直性强直为去皮质强直;Ppt19表现呈四肢伸直内收内旋强直，叫去脑强直。Ppt20持续性植物状态呢，是病人表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼， 有睡眠和醒觉周期，丘脑下部和脑干功能基本上是保持的。那么病人呢也是对自身和外界的 认知功能完全丧失了，但是它不叫昏迷呢，它是一种特殊的类型删除停顿，那病人呢是有睡 眠和醒觉的周期的。删除停顿Ppt21无动性缄默症，是指呢脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出 通路没有病变，Ppt22眼球能注视周围，有觉醒和睡眠周期，但不能
9、言语和活动，大小便失禁，肌肉松 驰，无锥体束征。删顿Ppt23闭锁综合征，是脑桥基底部病变，而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统没有 损害，Ppt24所以呢病人的意识是保持清醒的，但不能言语，身体不能活动，四肢和脑桥以下 脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，脑电图是正常的。那么在闭 锁综合征里呢一个特征呢也是病人的眼球是通过上下的运动，但是不能左右来能表现他和周 围的环境有一些交流和沟通，那么这个是闭锁综合征的特征性表现。删除停顿Ppt25上面呢就是说的是，意识内容的障碍，那么我们今天讲的昏迷呢，昏迷的主要概 念呢，是病人的生命体征存在，但是觉醒能力障碍以及意活动丧失，对外
10、界环境和机体内在 活动毫无感知，对内外环境刺激的反应性完全丧失，不能作出有意识的反应。昏迷呢是意识 障碍最严重的阶段，也常常不及时的处理呢，病人可能会有生命危险。这是我们今天要和大 家讲的昏迷。删除停顿Ppt26那么删除停顿昏迷呢我们常常在临床上呢是根据病人的表现呢，把病人分成嗜睡、 昏睡和昏迷。那么在昏迷里呢又分成浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。Ppt27嗜睡呢，是意识障碍的早期表现，属于病理性过多的睡眠，但是呢病人能被各种 刺激唤醒，能基本正确回答问题，也能配合检查，但是刺激一旦停止呢病人又进入睡眠状态。Ppt28昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必须在强烈的刺激下病人才能够睁眼、呻吟，但是他 是无目的的
11、喊叫，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后呢病人又处于深睡状态。那把病人叫醒了之后呢，你说检查，你说疼吗？他只能说疼，但是不能回答完整的句子，只 能简单的用一个字、两个字来回答他的感觉只能用简单的一两个字来表示。Ppt29那么浅昏迷呢是指病人的意识丧失，对疼痛的刺激，比如说压迫眶上缘，他能有 躲避的动作和痛苦的表情，但是不能言语，可以由无意识的自发动作，生理反射可以存在， 像角膜反射、瞳孔对光放射，咳嗽和吞咽的动作都存在，生命体征的改变呢不明显。这是浅 昏迷。Ppt30深昏迷呢就是指病人这个时候对外界的任何刺激均没有反应，全身肌张力低，有 一些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作，生理反
12、射和病理反射可以消失，生命体征也常 有改变。Ppt31那么中度昏迷呢是介于深昏迷和浅昏迷之间的一种昏迷。停顿Ppt32那么在这里呢，还要和大家介绍一下脑死亡的概念。那么脑死亡是1959年法国的 两个神经外科医生首先提出来的，那么随着器官移植的日益发展呢，国外呢有很多的关于脑 死亡的标准，那么我们国家呢就是在1986年的时候，由解放军医学杂志社在南京组织的 心肺复苏的专家会议上，由国内的相关的专家制订的一个国内的诊断标准。Ppt33那么这个诊断标准呢它主要是包括：第一个呢就是病人有深度的昏迷，无任何的 刺激反应。第二个呢是病人自主呼吸停止。Ppt34第三个是脑干反射全部或大部分消失。第四个是阿托
13、品试验阴性。Ppt35第五个是脑电图呈等电位。第六个呢就是其它的一些，比如说TCD的检查显示颅内 的血流停滞。那么我们国家呢就在1986年制订了这个草案之后呢，没有再进一步的删除嗯音 及停顿没有再进一步的对脑死亡进行删除嗯音广泛的临床采用，可能因为各种原因啊，咱们 国家幅员广大然后有一些医疗机构呢又没有相应的一些试验设备、检查设备以及人员的问 题。那么我们国家呢就是脑死亡以后，目前呢基本上不太提，但是国际上呢仍然有一些国家 还是有提这个脑死亡的标准。在这里给大家就是介绍一下这个概念和我们国家的情况。Ppt36那么我们常用的呢就是刚才说的，对于昏迷程度的评定呢我们临床上常用的呢就 是嗜睡、昏睡、
14、深昏迷、浅昏迷，是这样的一个昏迷程度的评定。那么在国际上呢，现在呢 通常使用的就是格拉斯哥昏迷量表的评分。Ppt37那么这个昏迷量表的评分呢它主要通过病人的运动反应、语言反应，还有睁眼反 应这三大部分删9除停顿来给病人进行评分。Ppt38那么这个量表的评分呢，它的总分是15分，最低呢是3分，按照得的多少呢来评定昏迷病人的意识障碍程度，Ppt39那么1314分呢是轻度昏迷，912分是中度昏迷，38分是重度昏迷。一般来说， 评分低于3分以下的病人，那么就预后极差了。停顿Ppt40那么刚才讲的呢主要是昏迷，昏迷的概念，什么是我们今天讲的昏迷以及昏迷的 程度？那么不知道大家在临床上碰到昏迷的病人的时候
15、，有没有想过，或者对昏迷这个现象 有没有深入的想一下，就是病人为什么混发生昏迷？比如说，为什么同样是脑出血的病人， 有的脑出血的病人就昏迷，有的脑出血的病人就不昏迷，为什么病人脑出血已经很大了，就 是脑出血的出血量已经很大了，为什么他仍然不昏迷，而有的病人仅仅发生了很小出血量的 脑出血，他就会昏迷。那么这也是我们今天讲课的一个重要的内容，就是讲和大家一起来学 习病人为什么会发生昏迷？也就是昏迷的病理生理。Ppt41我们大家都知道，维持意识的大脑正常结构呢主要是脑干的网状结构，那么这个 脑干的网状结构呢它主要是包括四个方面，主要是包括四个内容：一个是上行性网状激活系 统，一个是上行投射系统，还有
16、非特异性丘脑核，丘脑皮质束，这四个共同构成了脑干的网 状结构。还有一部分呢，维持意识的大脑正常结构呢就是广泛分布的脑皮质了。这两部分是 对维持意识的非常重要的大脑结构。Ppt42我们可以看一下这个图删除停顿。从这个图可以看这是延髓，然后脑干，这是丘 脑，这个呢就是大脑皮质，从这个图上可以看出，这是脑干的网状结构，然后上行投射纤维， 这是丘脑，Ppt43然后呢丘脑皮质束，画箭头的这个就是丘脑皮质束。那么维持意识的正常结构， 主要呢就是在大脑的延髓、脑干和丘脑，在这个地方，这个地方对维持一个人的意识是非常 重要的一个结构。那么还有一部分结构呢就是这个大脑皮层了，那么从这个图上也可以看出， 这个大脑皮层的分布呢是非常广泛的。删除停顿Ppt44那么通过上面那个图呢我们知道了大脑的网状结构和大脑皮层的分布，那么病人 发生昏迷呢，主要的病理生理呢主要就是有这三大方面：一个就是脑干的网状结
