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1、诊 法第一章 问 诊对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。所以问诊是重要的诊法。二、问诊的方法1.选择安静适宜环境，以免受到干扰。2.对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲，细心询问和耐心听取病人叙述病情。3.询问病情语言要通俗易懂，切忌使用病人听不懂的医学术语。4.要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。5.当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套问。6.对危重病人应扼要地询问，不必面面
2、俱到。7.切忌在病人面前表现出惊讶或焦虑。第二节 问诊的内容一、一般情况一般情况包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现址等。二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。主诉是疾病的主要矛盾所在，对疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。三、现病史现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。包括发病情况、病变过程、 治疗经过。 四、既往史既往史包括平素身体健康状况及过去曾患疾病情况。五、个人生活史 生活经历精神情志包括 生活起居饮食嗜好婚姻生育六、家族史了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。第三节 问现在症推荐精选对病人就诊时
3、感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。一、问寒热（一）问寒热的意义：寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。（二）寒热的概念1. 寒：指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证；寒加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。2.热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（三）寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（四）常见的寒
4、热症状1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒；卫阳郁闭而发热。 此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。(1）壮热：高热（体温39以上）持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。（2）微热：发热不高（体温不超过38），或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等（3）潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。下午3-5时热甚，称为日晡潮热,又称“阳明潮热”。见于阳明腑实证。 午后及夜间低热：阴虚、瘀血 身热夜甚，可见于温病热如营血。3. 寒
5、热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。（1）恶热往来，发无定时：见于少阳病。（2）恶热往来，发有定时：见于疟疾。（3）恶热往来亦可见于气郁化火。二、问汗（一）病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。（二）问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。1.有汗无汗：可判断病邪的性质和病证之虚实。（1）表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。（2）表证无汗：见于外感风寒之表寒证。（3）里证汗出：见于里热证；阳气亏虚卫表不固；阴虚内热迫津外泄。（4）里证无汗：见
6、于久病阳虚或津血亏耗。推荐精选（二）特殊汗出：在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。1.自汗: 经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。2.盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。3.绝汗：在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗；身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。4.战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难”。（三）局部汗出1.头汗：上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。2.半身汗：中风、截瘫、痿病。3.手足心汗：阴虚内热、阳明热盛、
7、中焦湿热。4.心胸汗出：心脾两虚、心肾不交。5.阴汗：指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。三、问疼痛（一）问疼痛的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶等。（二）疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛；属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。(三)问疼痛的性质 1.疼痛的性质及意义 胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。 刺痛：痛如针刺。多为瘀血。 绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。 隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。 冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。 灼痛：痛有灼热感
8、且喜冷恶热。多属热证。重痛；痛有沉重感。多属湿盛的表现。 走窜痛：痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。 固定痛：痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛，多属血瘀；肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。 掣痛：抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。 空痛：痛有空虚之感 。多属气血精髓亏虚的表现。 2疼痛之虚、实证的鉴别要点 新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。 久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。（四）疼痛的部位1.头痛：头痛连项，病属太阳经；两则头痛，病属少阳经；前额连眉棱骨痛,病属阳明经；巅顶痛，病属厥阴经。头痛有虚实之分，凡因外
9、邪、痰饮瘀血等阻滞所致者，多属实；凡因正气不足所致者，多属虚。2.胸痛：胸部为心肺所居，故胸痛多为心肺病证。 左胸心前区憋闷疼痛，见于胸痹，多因痰浊、瘀血等阻滞心脉所致；胸痛剧烈，手足青冷，见于真心痛，因推荐精选心脉急骤闭塞所致。肺病胸痛吐脓血者，多属肺痈；高热咳喘而胸痛者，属肺热；胸痛而伴有潮热盗汗者，属肺痨。3.胁痛：肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位，故胁痛多为肝胆病证。如肝郁气滞、肝胆火盛、肝胆湿热以及悬饮等病证。 4.脘痛：脘是胃腑所在部位，故又称胃脘痛，病变在胃。进食后痛加剧者，多属实证；进食后痛得缓解者，多属虚证。5.腹痛：腹部分为大腹、小腹、少腹等部位。根据疼痛发生的
10、不同部位，可察知病变所属不同脏腑。脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。6.背痛：背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背部疼痛常与上述经脉相关。如脊痛不可俯仰者，多因寒湿或督脉损伤；背痛连项者，常为风寒客于太阳经脉所致。7.腰痛：腰部酸痛，痛以两侧为主者，多属肾虚；腰脊或腰骶部疼痛者，多为寒湿痹证，或瘀血组滞；腰部突然剧痛，向少腹放射，多属结石；若腰痛连腹，绕如带状，为带脉损伤。8.四肢关节、肌肉痛：常见于痹病，多由风寒湿邪所致；若四肢疼痛乏力者，多为脾胃虚损；如独见足跟或腰膝酸痛者，多属肾虚。9.周身疼痛：是指头身、腰背、四肢均觉疼痛者。
11、一般来说，新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪为多。若久病卧床不起而周身疼痛，多属虚证，是气血亏损，经脉失养所致。四、问头身胸腹 问头身胸腹不适的范围：除疼痛之外，头身、胸腹部位的其他不适，如头晕、心悸、脘痞、胸闷、胁胀、腹胀、身重、麻木等。1.头晕：患者自觉头脑晕旋，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。问头晕要问引发或加重头晕的因素及兼症。头晕常见于肝火上炎、肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、瘀血阻滞等证。 2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。(1)胸闷胁胀者：属肝气郁结。(2)胸闷气短者：属心阳气不足。(3)胸闷刺痛者：属心血瘀阻。(4)胸闷痰多者：属痰湿阻肺。3.心悸：病人自觉心跳、心慌、
12、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。是心神和心脏病变的主要症状。心之阴、阳、气、血亏虚，心血瘀阻等皆可引起本症。心悸、惊悸、怔忡的关系与区别： 惊悸、怔仲均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。惊悸是心悸而惊、恐惧不安的症状，多时发时止，全身情况较好，病情较轻；怔忡是心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。4.胁胀：胁肋的一侧或两侧胀满不舒的感觉。主要见于肝胆病变，如肝胆湿热、肝气郁结可出现本症。5.脘痞：病人自觉胃脘部胀闷不舒。是脾胃病变反映。脘痞而嗳腐吞酸者，为饮食伤胃；脘痞而恶心，苔腻者，为湿邪困脾；脘痞而食少，便溏者，为脾胃虚弱。推荐精选6.
13、腹胀：病人自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。多反映脾胃或胃肠病证。腹胀喜按者属虚，多见于脾胃虚弱；拒按者属实，多因食积、热结所致。腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。7.身重：病人感觉身体沉重酸困。多与湿病及气虚相关。8.麻木：麻木是指病人肌肤感觉减退或消失。多为气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀血阻络的病理反映。9.阳痿：肾阳虚、肝郁、肝胆湿热10.遗精：包括梦遗、滑精，可因于肾阴虚、肾气虚等。 五、问耳目问耳目可诊察耳目局部病变及肝、胆、肾、三焦等脏腑病变。(一)问耳1.耳鸣(1)暴发耳鸣，声大如雷，或如潮水声，按之鸣声不减者：实证。(2)渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者：
14、虚证。2.耳聋(1)新病暴聋者：多属实证。(2)久病渐聋者：多属虚证。3.重听：是听声音不够清楚，声音重复。(1)骤发重听者：多属实证。见于痰浊。(2)渐致重听者：多属虚证。见于肾虚。(二)问目1.目痒：两目痒甚，伴灼热者，多属火热；目微痒而势缓者，多属血虚。2.目痛：痛剧者，多属实证，多为肝火上炎、处感风热；痛微者，属虚证。多为阴虚火旺。4.目眩：指视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物、蚊蝇飞动。病机同头晕。 5.目昏：视物昏暗不明，模糊不清。6.雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。7.歧视：视一物成二物而不清。六、问睡眠 睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。(一)失眠失眠的含义： 经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。失眠的原因：营血不足，心神失养；阴虚火旺，内扰心神；火邪、痰热内扰，心神不安。(二)嗜睡 嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。嗜睡与昏睡的区别： 嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚；昏睡
