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1、传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃
2、溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。11现场配备消防蒸汽
3、带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。12其它安全措施： 编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见相关单位意见签字： 年 月 日 时 分签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分申请单位签字：动火单位：签字：编号：LX-2018-动火安全作业证安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时
4、间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 日编号：LX-2018-受限空间安全作业证申请单位申请人作业
5、级别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人监护人员姓名工 种作业人员姓名涉及的其它特殊作业安全教育人 分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处
6、加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其它安全措施： 编制人：申请单位意见签字： 年 月 日 时 分设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 签字
7、： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收完工时间： 年 月 日 时 分动火所在单位签字：动火单位签字：盲板抽堵安全作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其它特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆
8、场所，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字： 年 月 日作业单位意见签字： 年 月 日审批单位意见签字： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认情况签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情况签字： 年 月 日高处安全作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始 至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特
9、殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年月日时分 作业单位负责人意见 签字： 年月日时分
