吞咽障碍诊治

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1、吞咽障碍的诊治一：参与吞咽的器官：包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等1. 颊：构成口腔的两侧壁，颊肌收缩时口角向外，使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮； 咀嚼时配合舌的运动将食物放于上下磨牙之间利于咀嚼。2. 唇：封闭口腔前部，防止口内食物外漏；紧贴牙弓将食物从口腔前庭送人真口腔； 摄入液体时，协助吸吮。3. 舌：分舌内肌、舌外肌。其中腭舌肌为主要肌，双侧收缩使舌伸向前下方，单侧 收缩使舌尖偏向对侧。舌的作用：搅拌食物使之与唾液混合；将食物送至牙齿间切 割碾磨；将食团向后经口腔送至并推进咽部。4. 软腭：腭部6对肌肉构成，后部向下称腭帆，腭帆的游离缘分别为咽腭弓、舌腭 弓、腭垂（悬雍垂）。作

2、用：咀嚼时，软腭随时与舌根紧贴，防止食物提前漏人咽部， 软腭无力时，会造成提前误吸；吞咽时，软腭上抬，与咽后壁紧贴，封闭鼻咽，防 止食物由鼻腔返流，软腭无力时，造成鼻返流或鼻穿透，出现鼻音。5. 咽部：位于1-6颈椎前方的肌性管道，自上而下分别通向鼻腔、口腔、喉腔，三 腔分别以腭帆游离缘、会厌上缘平面为界。1）咽部肌肉分为咽缩肌、咽提肌两组： 吞咽时，咽缩肌称瓦叠状由上而下封闭咽腔，将食团推向食道；咽提肌纵向纤维， 收缩时垂直上提咽壁及喉，并使舌根后压，使会厌向后折返盖住喉口。2）咽部感觉： 食物刺激咽壁，感觉上传至脑干的吞咽中枢及大脑皮层，引发吞咽反射。6. 喉：由一系列软骨及肌群组成。1）

3、甲状软骨构成喉的前外侧壁，向前突出形成喉 结，是吞咽运动观察的指标；会厌软骨被覆粘膜形成会厌，吞咽时向后下折返盖住 喉口，防止误吸。2）喉肌分喉外肌、喉内肌：喉外肌起上升或下降喉部作用，吞咽 时喉部上提，真假声带依次关闭；喉内肌作用为开大或缩小声门裂、紧张或松弛声 带、缩小喉口。7. 食管：食管上括约肌（环咽肌），为骨骼肌，静息状态下处强直收缩状态，防止空 气及胃内容物自由出入；吞咽时，随着喉结构上提，牵拉其前壁向前上方，食管上 括约肌松弛，食管入口开放，食团进入食管。二. 正常吞咽过程：分为口期、咽期、食管期。1. 口期:咀嚼搅拌食物一形成食团一舌将食团向后推进一软腭上提一食团进入咽部。 该

4、过程个体可自主控制。2. 咽期：咽部呼吸通道一软腭上提封住鼻咽一喉部上提到舌根下方一声带移向中线 一真声带关闭一假声带关闭一喉腔关闭一会厌折返关闭喉前庭一舌继续向后下推进 食团一环咽肌开放一食团进入食管一喉结构复位一咽结构复位一重建呼吸通道。该 过程个体无法自主控制，一旦启动，无法随时终止，整个过程1秒内紧密协调发生。3. 食管期：食团在重力作用及食管蠕动下经贲门进入胃。三. 吞咽病理1. 唇功能异常：常见于一侧或双侧面瘫，表现口角下垂，鼓腮漏气，闭合无力或不 能，口角流涎，不能吸吮、嘬嘴，进食漏食水。患者多选择仰卧位防止漏出，闭唇 无力导致构音障碍。2. 颊功能异常：表现为鼓腮不能，吸吮不能

5、，常导致食团形成障碍，吞咽后颊齿间 食物残留。3. 舌功能异常：舌前2/3异常表现舌肌瘫痪或无力，食团加工塑形受限，食团后送 不能，不能启动吞咽，导致吞咽延迟，患者多采取仰头靠重力使食团进入咽部，但 因未能启动咽期，可造成误吸；舌后1/3异常舌不能抬高，不能将食物围在口腔内 与咽腔隔开，当食物为液体时可提前掉入咽部，此时如喉口尚未关闭，可造成误吸。 舌根无力可导致g-k-h构音不清。4. 咀嚼肌功能异常：咀嚼肌无力致咀嚼困难、进食疲劳、食团形成障碍、吞咽不能 或延迟；咀嚼肌张力增高致张口困难。5. 软腭功能异常：功能减弱易发生食物鼻腔返流，鼻音加重。6. 咽肌功能异常：1）咽缩肌异常：无力导致

6、食物残留。咽上缩肌力弱，会在上咽部 及会厌谷内食物残留，当鼻咽部开放后发生鼻返流；咽中下缩肌力弱，会在咽中部 及梨状窝残留食物，气道开放后进入气道引起误吸。2）咽提肌异常：肌力下降时， 导致喉及咽部上提幅度及速度下降，严重时不能上提，从而导致喉口关闭延迟或不 能，环咽肌不能及时开放，食物直接进入气道发生误吸。7. 喉功能异常：1）喉外肌功能异常：造成喉上提幅度速度不足，喉口关闭不全，造 成误吸。另喉外肌群中的舌骨上肌群有牵拉下颌骨向下，引发张口动作作用，如功 能受损，可引发开口困难，患者选择液体饮食。2）喉内肌异常：导致声带闭合不严、 会厌折返不全、喉口关闭不全，产生误吸；声带闭合异常会发生音

7、质、音强变化。8. 食管上括约肌功能异常：包括顺应性降低造成的打开不能或不全，喉上提无力造 成环咽肌打开不能或不全。吞咽时，食物滞留在下咽部，不能进入食管，导致误吸。四. 吞咽障碍的诊断：床旁评估1、病史：吞咽困难在何种情况下发生、进食何种食物发生、是否有吞咽后声音改变、 呼吸困难、咽下梗阻感、小口吞咽、进食时间延长、有无消瘦、咳嗽咯痰、发热等。2、吞咽查体：1）唇：静观是否对称、流涎，令示齿、噘嘴、吹口哨、吸吮，检查双 唇缩拢肌力。2）颊：是否能将齿颊沟内食物挤出；令鼓腮，是否漏气（该法同时检 验双唇闭合能力及舌腭连接能力）。3）下颌：令尽量张口观察是否对称及幅度，正 常门齿间距45-50c

8、m。如张口困难，提示舌骨肌群力弱。4）咬肌和颞肌:分别测双 侧磨牙咬住压舌板时的力量。5）翼内肌和翼外肌：翼内肌一令下颌前突动作并予抗 阻；翼外肌一令下颌侧方运动并予抗阻。6）舌：令舌前伸后缩、左-右摆动、上抵 硬腭、沿齿颊沟环绕一周，并予各方向抗阻；令鼓腮同时做呼吸动作，不能提示舌 肌功能障碍；鼓腮后挤压时气流从鼻孔流出，提示舌功能障碍或软腭功能减退。床旁评估一吞咽查体7）软腭：令发“啊”，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无 力可发生鼻返流、鼻重音、鼓腮不能。8）咽：观察咽反射是否存在。9）喉：观察 呼吸状态：自主咳嗽是否有力；令发长音“a”，观察声门控制能力。3、观察音质：是否有发声嘶哑、音

9、调过低、声强下降、失音鼻音重等声带功能异常。4、触摸吞咽动作时喉上抬的幅度、速度、有无无效吞咽。5、试验性吞咽：先行空吞咽一吞咽唾液一吞咽1-2ml水：观察各过程中是否闭口不 能、流涎、吞咽启动不能延迟、用力吞咽、咽下困难、无效吞咽、误吸、咳嗽、音 变等。如患者存在液体吞咽的严重误吸，择应遵循避重就轻原则，选择易吞咽、误 吸少的食物性状。无论何种性状食物试验吞咽均建议从1ml开始，逐步增加0.5-1ml 量，最终到20ml，并摸索出适合患者的一口量。五. 吞咽困难的治疗1、治疗方法按途径分：1）经口进食，2）管饲饮食。2、是否能经口进食需要满足两点：1）经口进食没有明显的误吸。2）经口进食可以

10、保证足够的营养摄入。3、治疗方法按是否直接吞咽食物分：1）代偿性方法（改变食物通过的途径或方向）， 2）间接方法（通过动作训练提高吞咽有关神经肌肉的控制能力），3）直接方法（直 接做吞咽动作）。六：吞咽训练的康复手法1、唇功能训练：缩唇、吹口哨、吸管吸气、吹泡泡、发音i-u）、瘫痪唇肌手指按 摩、冰刺激。2、颊功能训练：令患者微笑，辅助患者双口角外上方牵拉伸展；令患者裹唇；颊面 部冰刺激、毛刷刺激、按摩。3、舌功能训练：无主动运动时给予被动各方向运动及冰刺激；有主动运动时令各方 向运动并抗阻。4、软腭功能训练：令发音“ a-”、“ga-ka-ha”、“en-”。5、咀嚼肌痉挛训练：1）牵张法：

11、将物体插入切齿间，逐渐牵张下颌关节；2）轻按 摩咬肌。6、咽肌无力训练：1）假声训练；2）空吞咽；3）发音“k”； 4）经皮电刺激。7、喉上提肌群无力训练：1）令患者吞咽时辅助喉头向上前方运动；2）头水平前伸， 使颏下肌伸展，令患者用力低头对抗向上的阻力，同时空吞咽；3）在上述体位发音“k-g”、“ou-a”； 4）经皮电刺激。8、声带功能训练：1）清嗓，屏气后清嗓；2）发音“a一”，屏气5秒后咳嗽；3） 屏气一发声运动。9、代偿方法：1）声门上吞咽法，用于减少吞咽前、中、后误吸。操作：吸气一屏 住呼吸一吞咽一紧接自主咳嗽。2）转头吞咽：头转向咽肌麻痹一侧吞咽。3）低头 吞咽：下颌下降姿势，增

12、加会厌谷体积。4）交替吞咽：进食吞咽一一少量水吞咽交 替。5）空吞咽：每次吞咽后反复几次空吞咽。七：吞咽治疗的一般指南1. 姿势：坐直（或至少45度），颈微屈。使气道入口狭窄，降低误吸危险；减少餐 后胃食管返流的可能。2. 口腔卫生：维持最佳口腔卫生能降低误吸。餐后清洁牙齿和粘膜，取出残留食物。3. 进餐环境：安静，不受干扰。有人监督，尽量少说话。4. 认知问题：意识应清醒。避免意识不完全清醒和注意力不集中的病人进食，不允 许判断力下降，缺乏自我监护能力的病人单独进食。5. 食物和液体量：小量，最好用勺，每口间隔至少30秒，食物外观及味道要好，每 次食团咽下后鼓励空咽。口通过时间/ 口准备阶段

13、受损的病人避免每口食物量过大。6. 饮食性质：稠的液体及软而粘的固体通常是最安全的粘度，使味道和温度尽量达 到最佳。确保进食稠厚液体的病人的水的入量，必要时静脉或鼻胃管补充。八：中风后吞咽障碍1. 延髓中风后吞咽障碍：中风后第1周：吞咽非常微弱，以致无法觉察而出现类似 缺乏咽部期吞咽的状况。第2周：开始出现咽部期吞咽动作，但在启动上会出现明 显延迟（通常10-15秒），此时用温度触觉刺激有帮助。第3周：吞咽功能明显恢复 到可以由口腔进食。环咽肌切除术需在中风后6个月再定。多数中风患者在环咽肌 问题上，是因为喉部上抬动作减少，而不是环咽肌或上食道括约肌痉挛。2. 脑桥中风后吞咽障碍：通常会导致严

14、重的高张力，主要出现在咽部，会造成吞咽 没有出现或延迟。吞咽恢复可能比较困难缓慢，治疗时应使用按摩手法降低脸颊部 和颈部的肌肉张力。3. 大脑皮层下区中风后吞咽障碍：通常会导致口腔期通过时间轻微延迟（3-5秒）， 启动咽部期吞咽轻度延迟（3-5秒）。由于启动吞咽延迟，少数病人出现吞咽前吸入， 或因为咽部的神经肌肉控制不良，而导致吞咽后吸入。如无任何并发症，经3-6周， 可恢复口腔进食。治疗上应改善启动咽部期吞咽，及喉部、舌底活动度。4. 大脑皮层区中风后吞咽障碍（1）左侧大脑皮层前区中风：可能出现吞咽失用症，通常会伴有某种程度的口腔失 用症。会出现口腔期通过时间延迟，咽部期吞咽启动延迟，而咽部吞咽本身动作是 正常的。治疗上加强感觉刺激。（2）右侧大脑皮层中风：出现轻度口腔期通过时间延迟，较长的咽部期吞咽启动延 迟，也可有吞咽前及吞咽时吸入现象。右侧大脑皮层中风较左侧较晚恢复经口进食。5. 中风后吞咽恢复的时间：不论受损区在哪里，超过95%患者在中风9周后可完全 经口进食。中风后前3周时吞咽恢复最快的时期。